Comparação de evidências para o manejo da prótese valvar cardíaca

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As doenças valvares cardíacas afetam mais de 100 milhões de pessoas no mundo, sendo um problema ainda em ascensão devido à elevada incidência da doença reumática nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e o impacto crescente das doenças valvares degenerativas nas populações idosas, como conseqüência do envelhecimento populacional.^1,2

Cerca de 4 milhões de próteses valvares cardíacas foram implantadas nos últimos 50 anos³, e isto permanece como o único tratamento definitivo para a maior parte dos doentes com doença valvar avançada. A cada ano são substituídas 300 mil próteses valvares no mundo, sendo 100 mil apenas na America do Norte⁴, havendo-se projetado elevar-se para 850 mil por volta do ano 2050 5. As doenças valvares cardíacas são responsáveis por 10 a 20 % de todos os procedimentos cirúrgicos cardíacos nos Estados Unidos⁵.

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Poucas recomendações para o manejo clínico de portadores de próteses valvares cardíacas (PVC) são baseados em nível de evidência “A” tanto no último Guideline AHA quanto no ESC.^6,7 Existem, fora isto, várias divergências entre os dois guidelines, como bem apresentado por Singh e colaboradores, em estudo publicado recentemente no JACC.⁸

Em portadores de PVC, a maioria dos estudos é observacional, desde série de casos a registros. A tabela abaixo resume as principais diferenças entre os dois guidelines, o que poderá contribuir com o julgamento clínico mais apropriado:

Recomendação	ESC 2017	Evidência	AHA 2017	Evidência
ECOTT no seguimento	Anual		Anual (10 anos após implante)	IIa C
Prótese Metálica: limite de idade	Aórtica: < 60 aMitral: < 65 a	IIa C	< 50 a	IIa B NR
Prótese Biológica: idade preferencial	Aórtica: > 65 aMitral: > 70 a	IIa C	> 70 a	IIa B
Mulher em idade fértil	Bioprótese	IIa C	–	–
RNI abaixo da meta	Ponte com heparina		–	–
Prótese Metálica: Aspirina + Varfarina	Se evento tromboembólico ou DAC	IIa BIIa C	Em todos casos	IA
Bioprótese: aspirina	3 meses para posição aórtica	IIa C	Em todos casos (coração esquerdo)	IIa B
Bioprótese: Varfarina	3 meses para posição mitral e aórtica	IIa CIIb C	6 meses para posição mitral	IIa B NR
TARV	Aspirina + Clopidogrel 3-6 meses. Após aspirina.	IIa C	Aspirina + Clopidogrel 6 meses. Após aspirina.	IIb C
Prótese Metálica: baixa dose de fibrinolítico	Não recomendado.		Recomendado como terapia inicial.	I B NR

Como era de se esperar, as maiores divergências surgem justamente na melhor estratégia antitrombótica no pós-operatório de PVC. E isto fica evidente nas condutas extremamente divergentes entre as duas sociedades (americana e europeia).

Já tínhamos identificado isto quando publicamos uma coorte de pacientes portadores de bioprótese seguida de uma revisão sistemática sobre o assunto^9,10. Cabe ao clínico, em decisão compartilhada com seu paciente, utilizar o melhor julgamento possível, individualizando os casos, lembrando da premissa “primeiro não causar dano”.

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Referências:

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN,Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 1005–11.
2. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685–94.
3. Altman LK. 4 winners of Lasker medical prize. New York Times. http://www.nytimes.com/2007/09/16/health/16lasker.htm (accessed Jan 22, 2008).
4. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2008 update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2008. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1200078608862HS_Stats%202008.fi nal.pdf (accessed Jan 22, 2008).
5. Sun JC, Davidson MJ, Lamy A, Eikelboom JW. Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):565-76. Review.
6. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–91.
7. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2017;70.
8. Singh M, Sporn ZA, Schaff HV, Pellikka PA. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Prosthetic Heart Valve Management: JACC Guideline Comparison. Journal of the American College of Cardiology 2019;73:1707-18.
9. Durães AR, Durães MAO, Correia LC, Fernandes AMS, Aras Júnior R. Impact of aspirin use in the incidence of thromboembolic events after bioprosthesis replacement in patients with rheumatic disease. Braz J Cardiovasc Surg. 2013;28(3):347-352
10. Duraes AR, Duraes MA, Correia LC, et al. Antithrombotic strategy in the three first months following bioprosthetic heart valve implantation. Arq Bras Cardiol. 2013;101(5):466–72.