ACC propõe roteiro prático para a hipertensão resistente

A hipertensão resistente inclui pacientes com maior risco de infarto, acidente vascular cerebral, doença renal e morte cardiovascular. Nos Estados Unidos, quase metade dos adultos é hipertensa, mas apenas um em cada quatro atinge o controle pressórico adequado. A prevalência da hipertensão resistente ao tratamento, já excluída a pseudorresistência, é estimada entre 8,5% e 20%. Por trás do descontrole costumam estar erros de medida e má adesão, mas também volemia aumentada e ação da aldosterona, mesmo sem sinais clínicos de sobrecarga. 

O American College of Cardiology (ACC) publicou o Expert Consensus Decision Pathway (ECDP) de 2026 sobre hipertensão arterial resistente com objetivo de auxiliar na prática clíncia. As orientações se organizam em cinco perguntas que se baseiam na medida da pressão arterial, diagnóstico, tratamento escalonado, cuidado em equipe e novas tecnologias. 

Como confirmar a hipertensão arterial resistente e afastar a pseudorresistência? 

Hipertensão resistente é definida como pressão arterial (PA) maior ou igual a 130/80 mmHg em paciente com uso de pelo menos três classes de medicações nas doses máximas toleradas, incluindo um diurético, ou em paciente com (PA) controlada apenas com quatro ou mais classes. A hipertensão refratária corresponde a PA não controlada com cinco ou mais anti-hipertensivos, entre eles tiazídico e antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM). A meta permanece abaixo de 130/80 mmHg, com estímulo à sistólica abaixo de 120 mmHg e decisão compartilhada em idosos e frágeis. 

O consenso propõe o acrônimo RESIST para o diagnóstico escalonado. Recomenda-se descartar pseudorresistência (Rule out pseuso-resistance), suspender substâncias que elevam a pressão (Excluding interfering substances), reforçar o estilo de vida (Support lifestyle modifications), otimizar os fármacos (Intensify and optimize antihypertensive medications), rastrear causas secundárias (Screen for secondary causes), como hiperaldosteronismo primário, doença renal crônica e apneia obstrutiva do sono, e encaminhar ao especialista (Transfer to a specialist) se o descontrole persistir por seis meses ou mais. Antes de declarar resistência verdadeira, a adesão deve ser checada de forma objetiva, por histórico de dispensação de medicações, monitores eletrônicos ou terapia diretamente observada, já que uma metanálise de 42 estudos encontrou não adesão em 37% dos pacientes com resistência aparente. 

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Antagonista do receptor mineralocorticoide supera betabloqueador após o esquema triplo 

Antes de acrescentar outro fármaco, recomenda-se trocar agentes de curta ação por longa ação, substituir Hidroclorotiazida por Clortalidona ou Indapamida, usar opções mais potentes da mesma classe e consolidar o regime em combinação fixa em comprimido único. 

Os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), como Espironolactona e Eplerenona, têm a melhor evidência como quarto agente, com superioridade sobre beta-bloqueadores e alfabloqueadores. Recomenda-se dosar renina e aldosterona antes de iniciar o ARM e checar potássio e creatinina em uma a duas semanas e, depois, a cada três a seis meses. Deve-se evitar ARM em mulheres em idade fértil sem contracepção e seu uso é contraindicado na hipercalemia e em pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m². Quanto a outros diuréticos, a Amilorida mostrou não inferioridade à Espironolactona e o diurético de alça pode ter benefício na doença renal avançada. Betabloqueadores ficam para indicações específicas ou contraindicação ao ARM. 

Entre as novidades, a Aprocitentana, antagonista duplo da endotelina, reduziu a PA sistólica em 3,8 mmHg comparado ao placebo, e o Baxdrostat, inibidor da aldosterona sintase aprovado pela FDA em 2026, em 8,7 e 9,8 mmHg nas doses de 1 e 2 mg, com baixa ocorrência de hipercalemia. Essas opções devem ficar restritas à resistência verdadeira, após esquema de quatro drogas com ARM e avaliação de especialista, pelo custo elevado e pelos dados limitados em relação aos desfechos.

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Padronizar a medida da pressão arterial dentro e fora do consultório 

Manguitos de tamanho inadequado podem alterar os valores da PA  cerca de 10 mmHg. A medida automatizada no consultório, preferencialmente sem a presença da equipe, é o método de escolha quando disponível. Na monitorização residencial, recomendam-se duas medidas com 1 minuto de intervalo, pela manhã e à noite, por três a sete dias, somando ao menos 12 leituras. Para confirmar a resistência, o MAPA de 24 horas é preferido, por identificar hipertensão noturna e padrão não dipper. 

Denervação renal entra como adjuvante em caso de falha do tratamento clínico

A denervação renal pode ser considerada em pacientes selecionados com PA sistólica de consultório entre 140 e 180 mmHg, diastólica de pelo menos 90 mmHg e taxa de filtração glomerular de no mínimo 40 mL/min/1,73 m², que são resistentes ao tratamento otimizado com ARM ou intolerantes a novos fármacos. Deve-se informar que o procedimento não é curativo e que a redução esperada da PA sistólica gira em torno de 5 a 10 mmHg em seis meses. Os dados sobre desfechos duros são limitados, e os registros, observacionais, devem ser interpretados com cautela. 

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O cuidado em equipe amplia o controle pressórico em pacientes complexos 

Modelos de cuidado em equipe superam o cuidado habitual , com melhor adesão, menor inércia clínica e maiores taxas de controle. A medida residencial ganha impacto quando integrada à titulação de fármacos e à educação do paciente. O consenso também orienta rastrear determinantes sociais de saúde e desaconselha dispositivos sem manguito na prática clínica até que existam protocolos de validação. 

Para o médico do ambulatório, a mensagem é usar o raciocínio estruturado antes de rotular um paciente com hipertensão resistente. No contexto brasileiro, isso significa confirmar a medida e a adesão, otimizar o diurético, priorizar a Espironolactona como quarto fármaco e reservar novas drogas e a denervação renal a casos selecionados, conforme o acesso local ao MAPA, dosagens hormonais e serviços especializados. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.