Denervação renal reduz pressão arterial? 

A hipertensão que persiste não controlada mesmo com uso de medicações e mudanças do estilo de vida (MEV) levou ao desenvolvimento de outras formas de tratamento, como a denervação renal, que pode levar à redução significativa da pressão arterial (PA) e já foi testada em pacientes com hipertensão não controlada tanto na presença quanto na ausência de anti-hipertensivos. 

Uma das formas de se realizar denervação renal é com o uso de um agente neurolítico perivascular como o álcool. Existe um cateter com um sistema de infusão que entrega pequenas quantidades de álcool desidratado no espaço perivascular da artéria renal, fazendo ablação circunferencial dos nervos simpáticos aferente e eferente. 

Alguns estudos mostraram resultado dessa técnica em pacientes sem uso de medicação anti-hipertensiva e, recentemente, foi publicado um estudo de fase III, o TARGET BP, que testou a técnica em pacientes com hipertensão não controlada mesmo em uso de medicações anti-hipertensivas.  

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi um estudo internacional, multicêntrico, de fase III, com objetivo de avaliar a eficácia e segurança desta técnica de denervação renal. Foram incluídos pacientes de 18 a 80 anos com PA sistólica média ≥ 150 e < 180 mmHg e PA diastólica ≥ 90 mmHg que faziam uso de 2 a 5 medicações para hipertensão. Todos os pacientes realizavam angiotomografia computadorizada ou angio-ressonância para avaliar a anatomia renal e possíveis contraindicações ao tratamento. 

Em relação às medicações, pelo menos duas deveriam estar com pelo menos 50% da dose máxima. Para os que usavam duas medicações, uma deveria ser um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e outra deveria ser pelo menos um diurético, exceto se houvessem contraindicações a essas classes. As medicações deveriam estar estáveis por pelo menos 4 semanas antes da randomização e até a visita do terceiro mês. Após, as mudanças eram permitidas.  

Os pacientes eram randomizados para denervação renal mediada por álcool ou para o grupo controle, submetido a angiografia renal diagnóstica. Os pacientes, patrocinadores do estudo e avaliadores dos desfechos eram cegos por 6 meses. A administração do álcool era realizada na dose de 0,6 mL por artéria renal, com um máximo de 2,4 mL por paciente, na região do ponto médio da artéria renal a pelo menos 1cm do parênquima renal e o tempo do procedimento foi definido como o tempo desde a obtenção do acesso femoral até a remoção do introdutor. 

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O seguimento era realizado mensalmente até 6 meses e após 1, 2 e 3 anos do procedimento, com avaliação da PA. Exames de imagem eram realizados periodicamente para avaliar a patência das artérias, assim como a aderência medicamentosa. 

O desfecho primário de eficácia era mudança na medida da PA sistólica ambulatorial em 3 meses comparado ao basal. O desfecho de segurança era a ocorrência de eventos adversos maiores após 30 dias do procedimento e a patência da artéria renal em 6 meses. 

Resultados 

Foram randomizados 301 pacientes, com características de base semelhantes entre os dois grupos. A maioria era do sexo masculino, a idade média de 56,1 anos, a maioria usava pelo menos 3 anti-hipertensivos no início. O grupo intervenção usava proporcionalmente mais 3 medicações (32% x 26%) e menos 5 medicações (15%x 21%) e os antagonistas de aldosterona foram menos utilizados no grupo intervenção (15,5% x 22,9%). Os demais números e tipos de anti-hipertensivos foram semelhantes nos dois grupos. 

A PA ambulatorial média era 146,3 x 87,2 mmHg no grupo intervenção e 146,2 x 87,6 mmHg no grupo controle e a medida da PA no consultório 164,3 x 98,4 no grupo intervenção e 163,9 x 100 mmHg no grupo controle. 

Os resultados de desfecho de eficácia mostraram que a mudança da PA em 3 meses comparado ao basal foi maior no grupo intervenção comparado ao controle (-10 x -6,8 mmHg, P=0,0487). Não houve diferença em relação aos subgrupos, porém houve redução maior em pacientes dos EUA comparado a outros locais. 

A redução de PA durante o dia e a noite foram consistentes com a análise de 24 horas. Não houve diferença na redução e PA diastólica entre os grupos. (-5,4 x -4,1 mmHg) e na avaliação de pacientes que permaneceram com medicações estáveis nos 3 meses, a redução de PA ambulatorial sistólica foi maior no grupo intervenção. Já na avaliação da PA no consultório, não houve diferença: a redução na PA sistólica em 3 meses foi de -12,7 mmHg no grupo intervenção e -9,7 no controle (P=0,173). As taxas de aderência foram próximas a 60% e semelhantes nos dois grupos.   

Em 30 dias, a proporção de pacientes com eventos adversos maiores foi de 4,7% no grupo intervenção e nenhum no grupo controle (P=0,007), sendo os eventos uma crise hipertensiva e a maioria dos outros foram relacionadas a hipotensão com necessidade de intervenção ou mudança medicamentosa, além de uma dissecção de artéria. Em 6 meses, a ocorrência de eventos adversos maiores foi semelhante nos dois grupos (5,3% x 4,0%). A função renal permaneceu estável em 3 e 6 meses nos dois grupos. 

Comentários e conclusão: denervação renal e pressão arterial

Neste estudo inicial, a denervação renal com uso de álcool foi associada à queda discreta mas estatisticamente significativa, da PA sistólica ambulatorial 3 meses após o procedimento.  

Existem algumas limitações do estudo, principalmente em relação à baixa aderência medicamentosa, porém essa foi semelhante nos dois grupos. Além disso, a monitorização da PA pode influenciar o comportamento dos pacientes e influenciar nos resultados. Ainda, a avaliação foi feita com 3 meses e não sabemos se a redução da PA permanece estável ou evolui com redução progressiva. 

Apesar disso, o procedimento foi rápido e seguro e pode ser uma modalidade adicional de tratamento para pacientes com hipertensão não controlada mesmo em uso de medicações e MEV e o seguimento dos pacientes desse estudo no longo prazo nos darão mais respostas sobre a eficácia do procedimento.