Manejo anestésico nas cirurgias de hipófise transesfenoidais

Os adenomas hipofisários são comuns, com uma incidência de 25% na população geral e compreendem 10-15% dos tumores intracranianos primários. São classificados baseados em seu tamanho e funcionalidade. Os microadenomas são os mais comuns, com <10mm, já os macroadenomas possuem >10mm e estão mais associados com compressão de estruturas adjacentes. Os tumores não-secretores (ou não-funcionantes) são diagnosticados quando os pacientes desenvolvem sintomas de efeito de massa, com compressão do quiasma óptico ou do próprio tecido glandular hipofisário, causando insuficiência pituitária. Os tumores secretores (ou funcionantes) levam a hipersecreção de um hormônio hipofisário específico, desenvolvendo síndromes clínicas como acromegalia e doença de Cushing. Os prolactinomas são os adenomas hipofisários funcionantes mais comuns. A ressecção cirúrgica é indicada para os adenomas funcionantes e aqueles que desenvolvem efeito de massa.

A cirurgia por via transesfenoidal é minimamente invasiva, efetiva em 95% dos casos, considerada segura e com grandes vantagens em termos de visualização do campo operatório e com baixos índices de complicações quando comparada com outras técnicas. É utilizada neuronavegação guiada por computador, que localiza exatamente o local do tumor. Durante a cirurgia o paciente permanece em posição sentada para redução do ingurgitamento venoso e a cabeça fixada no Mayfield. Os pacientes devem ser orientados quanto ao tamponamento nasal no pós-operatório, que podem oferecer resistência à ventilação neste período.

Pré-operatório nas cirurgias de hipófise transesfenoidais

O planejamento pré-operatório tanto para os adenomas funcionantes quanto os não-funcionantes deve conter exames laboratoriais completos para todos os hormônios hipofisários.

• Pacientes com níveis sérios de cortisol pela manhã: <3mcg/dL, necessitam de reposição com hidrocortisona 15-20mg;
• Pacientes com hipotireoidismo secundário (níveis séricos de T4 baixos com TSH baixo, normal ou moderadamente elevado) devem fazer reposição com levotiroxina.
• Homens diagnosticados com hipogonadismo secundário devem repor testosterona, enquanto as mulheres fazem terapia com hormônios gonadais.
• Pacientes com deficiência de GH devem receber suplementação com análogos da somatostatina.
• Aqueles com hiponatremia e/ou poliúria podem ser tratado com desmopressina, DDAVP.

Vale lembrar que pacientes com insuficiência adrenal devem receber 25-75mg de hidrocortisona na indução anestésica nas cirurgias de pequeno e médio porte, e 100mg nas cirurgias de grande porte.

Os pacientes mais desafiadores são aqueles com acromegalia, doença de Cushing e apoplexia hipofisária (AH). A acromegalia resulta da hipersecreção de GH. Esses pacientes apresentam fatores de risco elevados para doenças cardiovasculares como hipertensão arterial, cardiomiopatia, resistência à insulina e apneia do sono. Além disso, apresentam protuberância frontal, mandíbula prognática, língua, mãos e pés aumentados. Essas características dificultam a ventilação e a intubação.

A doença de Cushing também cursa com fatores de risco elevados para síndrome metabólica e doenças cardiovasculares. O eletrocardiograma pode indicar hipertrofia ventricular e prolongamento do intervalo QTc. Além disso, o hipercortisolismo leva a um estado pró-trombótico, com aumento dos níveis de fator VIII, fator de Von-Willebrand, fibrinogênio e redução da atividade fibrinolítica.

A apoplexia hipofisária ocorre quando há isquemia ou hemorragia da hipófise, com insuficiência adrenal severa e risco de vida. Os pacientes apresentam cefaleia, distúrbios visuais, náuseas, vômitos e alteração cognitiva. Atualmente, esses pacientes são otimizados clinicamente para posterior intervenção cirúrgica em 2 semanas.

Intraoperatório

Descongestionantes nasais pré-operatórios ou infiltração nasal de anestésico local com adrenalina são utilizados para reduzir o risco de sangramento, que na maioria das vezes é pequeno.

O acesso a sela túrcica pode causar vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). Manobras de valsalva intraoperatórias podem ser realizadas para avaliar a presença e gravidade de um vazamento liquórico. Um dreno lombar pode ser inserido para melhorar a visualização cirúrgica do tumor, por meio de injeção de solução salina ou ar, empurrando o adenoma ainda mais para o campo cirúrgico.

Dada a proximidade das artérias carótidas ao sítio cirúrgico, o sangramento intraoperatório pode ser preocupante. A equipe de anestesia deve garantir acesso intravenoso adequado para reposição de volume e sangue caso necessário. A hipotensão controlada pode garantir um campo cirúrgico mais limpo, porém às custas de maior risco de isquemia cerebral. A utilização da pressão arterial invasiva deve ser preferida, já que dados recentes sugerem que a pressão não-invasiva parece não ser confiável quando a pressão arterial média (PAM) está abaixo de 75mmHg, especialmente num cenário de elevação da cabeça e onde o controle rígido da pressão arterial é vital.

A extubação deve ser realizada de forma suave. Tosse excessiva, com aumento da pressão intracraniana ou ventilação com pressão positiva, pode danificar a base do crânio recém-reparada, causando sangramento, pneumoencéfalo ou vazamento de LCR. O remifentanil pode ser uma droga interessante neste cenário.

Pós-operatório

O controle da dor e a redução das náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são metas anestésicas importantes no período pós-operatório. A analgesia multimodal reduz a necessidade de opioides, reduzindo a incidência de NVPO. A dexametasona, importante na profilaxia de NVPO, geralmente é evitada porque pode suprimir os níveis de cortisol pós-operatório e mascarar a insuficiência hipofisária.

No período pós-operatório, os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de hipopituitarismo e distúrbios do desequilíbrio de sódio e água. O manejo pós-operatório inclui medição dos níveis de cortisol sérico matinal, seguido por testes de cortisol em série para identificar pacientes em risco de insuficiência adrenal. O débito urinário e a osmolalidade sérica e urinária são coletados para avaliar o desenvolvimento de diabetes insípidus (DI) e diferenciá-la de outros distúrbios do sódio, como a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. A DI causada pela manipulação cirúrgica geralmente se apresenta dentro de 24-48 horas do pós-operatório e se recupera em 14 dias. A DI permanente é menos comum (0,4–8,1%).

Referência bibliográfica:

• Esfahani K, Dunn LK. Anesthetic management during transsphenoidal pituitary surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Oct 1;34(5):575-581. doi: 10.1097/ACO.0000000000001035. PMID: 34269738.