Diretriz orienta limitação de suporte de vida na UTI

A limitação de suporte de vida na UTI reúne decisões baseadas em não iniciar, não escalonar ou retirar tratamentos de manutenção da vida em pacientes adultos. A diretriz da Société Française d’Anesthésie et de Réanimation e da Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation foi elaborada para organizar esse processo em três pilares: decisão clínica, implementação da conduta e relação com familiares, incluindo desacordos e conflitos. A proposta parte do fato de que 80% a 90% dos óbitos que ocorrem nos centros de tratamento intensivo acontecem após decisões de manutenção ou retirada de tratamentos de suporte de vida. Porém, antes da formulação de diretrizes, essas decisões eram pouco formalizadas.

O documento adota a qualidade do cuidado como desfecho central e considera conforto, respeito à vontade do paciente, comunicação com familiares, sofrimento dos profissionais e clima ético. A proposta é oferecer um número limitado de recomendações aplicáveis à UTI adulta, dentro do marco regulatório francês, sem abranger unidades pediátricas.

Como a metodologia GRADE estruturou a diretriz?

O painel reuniu vinte especialistas e adotou política formal de conflitos de interesse, sem financiamento industrial. As perguntas foram estruturadas pelo modelo PICO, e a busca bibliográfica cobriu o período de 2000 a 2025 em MEDLINE, Tripdatabase, PROSPERO, ClinicalTrials.gov, EMBASE, SCOPUS e Cochrane, seguindo PRISMA e avaliação pela metodologia GRADE.

Ao final, foram formuladas nove recomendações seguindo as normas governamentais francesas, e duas questões permaneceram sem recomendação por insuficiência de literatura. Uma recomendação recebeu GRADE 1, duas receberam GRADE 2 e seis foram classificadas como opinião de especialistas; todas alcançaram forte concordância após uma rodada de votação.

A vontade do paciente permanece central

Os especialistas sugerem organizar reuniões multiprofissionais regulares para discutir planos de cuidado e reconhecer precocemente situações em que a manutenção de tratamentos pode ser desproporcional. Também sugerem explorar a vontade do paciente o mais cedo possível, por todos os meios disponíveis, incluindo diretivas antecipadas, pessoa de confiança, familiares e outros profissionais que conheçam suas preferências.

Quando a limitação de suporte de vida está sendo considerada, o grupo sugere utilizar protocolo local para apoiar a decisão e estruturar a comunicação com familiares. A participação ativa dos profissionais não médicos nas reuniões colegiadas é provavelmente recomendada, com GRADE 2 e recomendação fraca, devido ao benefício esperado sobre a qualidade do cuidado e a integração das diferentes perspectivas da equipe.

O fluxograma diferencia pacientes com capacidade decisória daqueles sem capacidade de expressar a própria vontade. O checklist necessário organiza a preparação, a deliberação, a decisão, a implementação e o seguimento, com registro em prontuário e comunicação aos familiares entre os elementos do processo.

 

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A equipe considera protocolo de sedação estruturado

Após a decisão de retirada de tratamentos de manutenção da vida, os especialistas sugerem utilizar um protocolo de sedação padronizado com o objetivo de realizar sedação profunda e contínua até o óbito. A recomendação é baseada em opinião de especialistas e busca reduzir o desconforto durante a implementação da decisão, com monitoramento contínuo da sedação, analgesia e sinais de sofrimento.

O fluxograma estrutura a preparação e o acompanhamento da sedação, enquanto a diretriz descreve a utilização de escalas para monitorar sua profundidade. Entre os parâmetros citados está a Richmond Agitation-Sedation Scale, com alvo de menos quatro a menos cinco para sedação profunda.

Para a retirada da ventilação mecânica, não foi possível recomendar extubação imediata ou desmame terminal. A literatura disponível não demonstrou superioridade consistente de uma estratégia sobre a outra, e o documento ressalta que, quando a extubação é realizada, deve haver sedação profunda contínua protocolizada para prevenir sinais de desconforto.

 

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Se há conflito, a comunicação com familiares ganha prioridade

Para os familiares, recomenda-se uma estratégia estruturada de apoio após a decisão de limitar ou retirar tratamentos, incluindo interações proativas com a equipe e ferramentas de comunicação com familiares. Esta é a única recomendação GRADE 1 da diretriz e se apoia em estudos que mostraram redução de sintomas de estresse pós-traumático, ansiedade, depressão e luto prolongado com intervenções estruturadas.

Os especialistas também sugerem treinar as equipes da UTI em comunicação para prevenir conflitos. Em situações de desacordo já estabelecido, os especialistas sugerem envolver uma estrutura de apoio em ética clínica. Quando há risco de conflito baseado em valores, essa participação é provavelmente recomendada, com GRADE 2 e recomendação fraca.

Não foi possível recomendar o uso de mediação formal para melhorar a qualidade do cuidado, porque os dados disponíveis foram considerados insuficientes. A diretriz diferencia mediação de consulta ética e destaca que estratégias proativas de apoio ético apresentam evidência mais consistente para prevenção de conflitos do que para resolução de conflitos já instaurados.

Na prática, a limitação de suporte de vida na UTI exige integrar a vontade do paciente, a deliberação multiprofissional, o protocolo de sedação e a comunicação com familiares. A diretriz concentra a recomendação de maior força no suporte estruturado à família e mantém linguagem cautelosa para decisões sustentadas apenas por evidência limitada ou opinião de especialistas.

O que diz a normativa brasileira

Vale lembrar que, no Brasil, segundo as normas éticas, o paciente tem o direito legal e ético de recusar tratamento, inclusive procedimentos invasivos de suporte de vida, como intubação ou manobras de ressuscitação cardiorrespiratória. Essa vontade é garantida por normas legais e diretrizes éticas médicas, respaldadas pela Resolução CFM nº 1.995/2012, permitindo que o paciente defina os limites de seus cuidados, especialmente em casos de doenças graves ou em fase terminal. Quando o paciente se encontra incapaz de se comunicar, a família assume o papel de representante legal a fim de tomar decisões sobre o tratamento.

 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.