O que o anestesiologista precisa saber na intubação traqueal no paciente obeso?

A intubação traqueal no paciente obeso representa um dos momentos mais críticos do manejo anestésico.  

A dificuldade de intubação nesses pacientes específicos não se restringe apenas a dificuldades anatômicas, mas também a fatores fisiológicos inerentes da sua condição, principalmente devido à uma rápida queda de saturação, com uma redução da capacidade residual funcional e uma maior incidência de ocorrência de via aérea difícil, o que consequentemente leva a uma margem menor de tempo e segurança durante períodos de apneia nas tentativas de intubação. 

O sucesso da técnica irá depender fundamentalmente de uma preparação adequada, do posicionamento otimizado do paciente na mesa cirúrgica, da escolha criteriosa de dispositivos e de uma boa e eficaz estratégia pré-definida caso haja falhas no procedimento. 

Avaliação e planejamento prévio da via aérea 

A avaliação da via aérea deve ser criteriosa e direcionada, considerando vários fatores previamente associados à dificuldade de ventilação e/ou intubação no paciente obeso.  

Em relação a esses fatores, podemos destacar a circunferência cervical aumentada, com um pescoço curto e espesso, presença de síndrome de apneia obstrutiva do sono, limitação da mobilidade cervical, mandíbula curta ou com algum grau de retrognatismo, distância tireomentoniana reduzida, Mallampati elevado, abertura de boca reduzida, língua volumosa e história prévia de intubação difícil.  

Além disso, a distribuição de gordura com depósitos em pescoço, região submentoniana, faringe e tecidos moles da via aérea superior, dificultam a visualização glótica e a ventilação sob máscara. 

A identificação precoce desses fatores nos permite levar à formulação de um plano primário e de estratégias alternativas claramente definidas antes da indução anestésica. 

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Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica 

O posicionamento adequado é considerado o elemento isolado mais importante para otimizar a visualização glótica no paciente obeso. A posição em “ramped position” (rampa), na qual o meato acústico externo é alinhado horizontalmente com a incisura esternal, promove melhor alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo, além de melhorar a mecânica ventilatória e prolongar o tempo seguro de apneia. 

Esse posicionamento pode ser obtido por meio de coxins, travesseiros ou dispositivos específicos para essa posição, garantindo elevação do dorso, ombros e cabeça, evitando apenas a extensão cervical isolada. 

Pré-oxigenação otimizada 

Devido à redução da capacidade residual funcional e ao aumento do consumo de oxigênio, o paciente obeso apresenta uma queda de saturação rápida e intensa após a indução. Recomenda-se uma pré-oxigenação prolongada por pelo menos 3 a 5 minutos com FiO2 de 100%, preferencialmente associada à ventilação com pressão positiva contínua (CPAP) ou pressão positiva ao final da expiração (PEEP).  

A utilização de oxigenação apneica com cateter nasal de alto fluxo pode ser considerada como estratégia adicional para prolongar o tempo até uma queda de saturação crítica. 

Escolha da técnica e dispositivo de intubação 

A videolaringoscopia tem sido eleita como o dispositivo de primeira linha na intubação do paciente obeso, uma vez que proporciona melhor visualização glótica, maior taxa de sucesso na primeira tentativa e menor necessidade de manipulações excessivas das vias aéreas.  

A escolha do tipo de lâmina deve levar em consideração a familiaridade e experiência do anestesiologista responsável e as características anatômicas do paciente. 

A intubação com laringoscopia direta pode ser realizada em casos selecionados, desde que haja posicionamento adequado e preparo para conversão imediata para dispositivos avançados em caso de falha. 

Indução anestésica e bloqueio neuromuscular 

A indução anestésica deve ser realizada de forma controlada, sem pressa, com atenção especial à manutenção da oxigenação e à estabilidade hemodinâmica. O uso de bloqueadores neuromusculares em doses adequadas, calculadas com base no peso ideal ou ajustado, contribui para uma melhor condição de intubação, reduzindo a necessidade de múltiplas tentativas e manipulações traumáticas. 

É fundamental assegurar a capacidade de ventilação com máscara antes da administração do bloqueador neuromuscular, principalmente em pacientes com suspeita de ventilação difícil. 

Falhas de intubação 

Todo manejo de via aérea no paciente obeso deve incluir um plano estruturado com estratégias de resgate caso haja falha de intubação. Dispositivos supra glóticos devem estar prontamente disponíveis, assim como equipamentos invasivos para acesso cirúrgico de via aérea em situações extremas. A limitação do número de tentativas de intubação e a rápida transição para técnicas alternativas são essenciais para prevenir hipóxia grave. 

Considerações pós-intubação 

Após a intubação, a confirmação imediata do posicionamento do tubo por capnografia é mandatória. A fixação deve ser cuidadosa, considerando o risco aumentado de 

deslocamento e uma possível grande dificuldade para reintubação, caso seja necessário. A manutenção do posicionamento em rampa durante o intraoperatório e a extubação planejada, com o paciente completamente desperto e com proteção adequada da via aérea, são medidas fundamentais para reduzir complicações respiratórias. 

Sempre levar em consideração que no paciente obeso, intubação difícil e ventilação difícil nem sempre coexistem, porém quando isso ocorre, o risco de hipóxia grave aumenta consideravelmente, portanto o profissional anestesista deve estar sempre preparado para ambas as situações.