Usar etomidato ou ketamina para intubação traqueal de pacientes graves? 

A intubação traqueal na emergência ou na UTI é sempre um procedimento desafiador. O paciente grave geralmente tem instabilidade respiratória, cardiovascular ou neurológica, e a escolha do sedativo para induzir a sedação para o procedimento pode ser crítica, já que o aparecimento de algum efeito colateral que pode piorar o prognóstico do paciente. O etomidato foi uma medicação que surgiu na década de 1980, com excelente estabilidade hemodinâmica, porém pode inibir a função da glândula adrenal através da inibição dá 11 Beta hidroxilase. Isto causa a diminuição do cortisol por um período de até três dias e pode estar associado a maior incidência de choque e morte neste período.   

Outro sedativo é a ketamina, agente dissociativo que não altera a produção de corticoide, mas mantém estabilidade hemodinâmica, aumentando mesmo a produção de catecolaminas. No entanto, a ketamina pode causar efeitos colaterais como arritmias e aumento de salivação e broncorreia.   

Métodos  

Este estudo foi conduzido em 14 setores de emergência ou UTI nos Estados Unidos. Os pacientes foram randomizados para receber os sedativos ketamina ou etomidato para indução de anestesia logo antes de uma intubação traqueal. O objetivo primário foi comparar a mortalidade hospitalar por qualquer causa até 28 dias. Os desfechos secundários foram: colapso cardiovascular durante a intubação (definido como uma pressão sistólica menor que 65 nos primeiros dois minutos),  além de início ou aumento da dose de vasopressor e parada cardíaca.   

Os autores deste estudo programaram a randomização de pacientes que estavam em setores de emergência e UTIs nos Estados Unidos. Foram 14 centros em 6 hospitais, sendo 6 setores de emergência e 8 UTIs. A inclusão foi no momento da indução da anestesia para intubação traqueal. A dose padrão de ketamina foi de 1 a 2 mg/kg de peso, ficando a critério do médico escolher uma dose mínima, média ou máxima. O etomidato foi administrado em doses de 0,2 até 0,3 mg/kg, também de acordo com a vontade do médico durante o procedimento. Um observador independente observou se havia algum efeito colateral após a indução de anestesia.   

O colapso cardiovascular durante a intubação foi definido como a ocorrência de algum evento relacionado a queda da pressão arterial ou necessidade vasopressor ou parada cardíaca no espaço de dois minutos após a intubação traqueal. Assumindo que esta população poderia apresentar uma mortalidade em torno de 30%, foi calculado um tamanho amostral de 2308 pacientes, para que se demonstrasse uma diferença absoluta de mortalidade de 5%.  

Resultados  

Os pacientes foram selecionados entre abril de 2022 e agosto de 2025. De 3.439 pacientes elegíveis foram incluídos 2367, totalizando 69% de todos os pacientes. A população tinha em média 60 anos, com cerca de 50% de pacientes com sepse ou choque séptico, 22% dos pacientes recebendo amina vasoativa e 55% dos pacientes intubados no setor da emergência. A dose mediana de ketamina foi de 1.6 mg/kg, enquanto a dose de etomidato foi de 0.28 mg/kg; apenas 2% dos pacientes em cada grupo recebeu outro sedativo como propofol, benzodiazepínicos ou opioides. A quase totalidade dos pacientes receberam bloqueador neuromuscular para a intubação.   

A mortalidade em 28 dias foi de 28% no grupo ketamina e de 29% no grupo etomidato, sem diferenças estatisticamente significativas. No subgrupo de pacientes com sepse, totalizando 1.100 pacientes, a mortalidade ficou entre 38% e 39% nos dois grupos, também sem diferença estatística. O colapso cardiovascular aconteceu mais frequentemente no grupo usando ketamina 22% vs 17%, com diferença absoluta de 5%. No subgrupo de sepse, essa diferença foi maior ainda de quase 10%, favorecendo o uso de etomidato.   

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Outros aspectos interessantes foram que o uso de etomidato também cursou com menor taxa de pressão sistólica abaixo de 80 mmHg e uma discreta diferença de menor tempo para intubação em relação a ketamina (103 vs 112 segundos, respectivamente cerca de 10 segundos). Após 24 horas de intubação, 39% do grupo ketamina de 42% do grupo etomidato estava recebendo vasopressor. Mas não houve diferença estatística nessa comparação também. Embora não haja diferença de mortalidade, alguns desfechos relacionados à hemodinâmica favoreceram o uso de etomidato neste estudo.  

O tamanho amostral grande e a randomização dos pacientes e o caráter multicêntrico do estudo valorizam estes resultados. No entanto, existem limitações como a exclusão de pacientes politraumatizados. E o fato do estudo não ter cegamento. Outro aspecto é que as doses dos sedativos ketamina e etomidato foram relativamente elevadas, já que não foram usados outros sedativos de forma adjuvante. É comum hoje em dia, por exemplo, que a ketamina seja usada junto com outro sedativo hipnótico, para que se reduzam as doses deles e consequentemente, haja menos efeitos colaterais. O estudo também não foi capaz de demonstrar a presença de disfunção adrenal medida pelos níveis séricos de cortisol nos dois grupos, de modo que ficamos sem saber exatamente em qual frequência ocorre este tipo de evento adverso.  

Conclusões: etomidato ou ketamina?  

1. A intubação traqueal em pacientes graves no setor de emergência ou UTI pode ser realizada com etomidato ou ketamina com mortalidade muito semelhante; 
2. O uso de etomidato está associado com a menor taxa de colapso cardiovascular, mas não há diferença em outros desfechos, como arritmias e tempo até a intubação traqueal.

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