Riscos e estratégias na extubação traqueal em vias aéreas difíceis

Apesar do manejo de via aérea ter ênfase sempre no procedimento de intubação orotraqueal, a extubação representa uma etapa igualmente crítica, com complicações potencialmente fatais. Dados do Reino Unido e dos EUA mostram que até 28% das complicações graves ocorrem no momento da extubação. No entanto, este tema permanece pouco explorado na literatura. 

A falha em reintubar de forma segura após uma extubação mal-sucedida pode acarretar hipóxia, lesão neurológica e morte. O planejamento cuidadoso, baseado em estratificação de risco e uso de técnicas avançadas, é essencial. 

Principais Complicações 

• Incidência de complicações respiratórias imediatas após extubação: ~13% 

• Hipoxemia (SpO₂ < 90%) é a mais comum 

• Reintubação precoce: 0,06%–0,1% (até 10x mais comum em pacientes de alto risco) 

As complicações incluem: 

• Obstrução de via aérea (por edema, lesão, laringoespasmo, macroglossia, hematoma cervical) 

• Edema pulmonar pós-obstrutivo (pressão negativa) 

• Aspiração, estridor, hipertensão intracraniana 

• Laringoespasmo e paralisia de cordas vocais 

• Ventilação e oxigenação inadequadas por sedação residual ou DPOC grave 
• Incapacidade de proteger a via aérea 

Estratificação de Risco 

O acrônimo REVERSE (do Canadian Airway Focus Group) é sugerido para avaliar o risco antes da extubação planejada. Pacientes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), apneia obstrutiva do sono, edema laríngeo ou histórico de cirurgia cervical estão em maior risco: 

	Descrição
Risk	Avaliação do risco de complicações durante ou após a extubação (ex: via aérea difícil, apneia obstrutiva do sono, edema laríngeo, cirurgia cervical).
Evaluation	Reavaliação clínica e funcional do paciente: estado hemodinâmico, ventilação, oxigenação e capacidade de proteger a via aérea.
Ventilation	Confirmação de que o paciente pode manter ventilação espontânea eficaz sem suporte invasivo.
Exchange plan	Planejamento para troca do tubo, se necessário, com dispositivos como cateter de troca ou videolaringoscopia.
Readiness	Verificação de prontidão do paciente para extubação: consciência, força muscular, reflexos protetores e teste de cuff leak (se indicado).
Strategy	Estratégia para reintubação de resgate, caso necessário: equipe, equipamentos e plano de acesso à via aérea alternativo (ex: cricotireoidotomia).
Exit strategy	Local de recuperação e monitoramento após a extubação: sala de recuperação, UTI ou monitorização contínua em ambiente controlado.

 

Extubação desperta vs. profunda 

• Extubação acordada permite proteção reflexa e via aérea pérvia 

• Extubação profunda evita tosse e hipertensão, mas é contraindicada em risco de aspiração ou reintubação difícil 

• Em estudo com 1.005 pacientes, extubações em plano profundo apresentaram maior risco de complicações 

Guideline DAS 

A Difficult Airway Society (DAS) descreve que a extubação é um procedimento ativo, com potencial risco de vida, e não deve ser tratada como uma simples retirada do tubo orotraqueal. O uso sistemático dessas etapas é especialmente relevante para anestesiologistas, intensivistas e emergencistas: 

Passo 1 – Planejamento: 

O paciente será considerado baixo risco ou alto risco para complicações na extubação? 

• História prévia de via aérea difícil? 

• Riscos cirúrgicos (ex: manipulação cervical, edema, hematoma)? 

• Condições clínicas (ex: obesidade, apneia obstrutiva do sono)? 

Passo 2 – Preparação  

Otimizar o paciente e preparar a equipe e o ambiente. 

• Garantir que a função neuromuscular foi totalmente revertida (TOF ≥ 0.9). 

• Oxigenação e ventilação adequadas. 

• Considerar uso de corticosteroide em pacientes com risco de edema laríngeo. 

• Disponibilizar materiais de reintubação, cateter de troca, videolaringoscópio, máscara laríngea e kit de acesso cirúrgico. 

• Classificar o paciente como baixo risco ou em risco de falha na extubação. 

Passo 3 – Execução  

Baixo risco: Extubação convencional com monitoramento padrão. 

Alto risco: Uso de técnicas avançadas: 

• Extubação com cateter de troca (“airway exchange catheter”) mantido in situ. 

• Extubação com fibroscopia ou videolaringoscopia assistida. 

• Considerar extubação em plano anestésico profundo apenas em casos bem selecionados. 

Técnicas como o teste de cuff leak ou ultrassonografia laríngea podem ajudar na decisão. 

Passo 4 – Monitoramento Pós-Extubação 

• Monitoramento contínuo em sala de recuperação, unidade de terapia intensiva ou unidade intermediária. 

• Manter oxigenoterapia suplementar e suporte não invasivo (CPAP/NIV) quando indicado. 

• Se um cateter de troca foi mantido, definir tempo de permanência e protocolo de reintubação. 

 

Conclusão  

A extubação traqueal é um procedimento eletivo que exige o mesmo rigor técnico que a intubação, especialmente em pacientes com via aérea difícil ou comprometimento fisiológico. A adoção de estratégias prévias, algoritmos específicos e técnicas avançadas pode reduzir significativamente eventos adversos. A traqueostomia eletiva deve ser avaliada caso o risco de falha de extubação seja inaceitavelmente alto ou se a reintubação for considerada extremamente difícil.