Trombocitopenia induzida por heparina no suporte circulatório mecânico

O suporte circulatório mecânico é frequentemente utilizado em pacientes com choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca avançada e, muitas vezes, exige anticoagulação para prevenir trombose relacionada ao dispositivo.

Nesse cenário, o uso de anticoagulantes é rotineiro para a profilaxia de eventos trombóticos relacionados ao dispositivo e ao paciente. Entretanto, reconhecer a trombocitopenia induzida por heparina (HIT), uma complicação imunomediada e potencialmente pró-trombótica, é desafiador nesse contexto, pois a própria interação do sangue com os dispositivos pode reduzir a contagem plaquetária.

Uma revisão sistemática e metanálise publicada no Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis avaliou a frequência de HIT e os desfechos associados nessa população.

Suporte circulatório mecânico aumenta a complexidade do diagnóstico de HIT

Trombocitopenia de qualquer causa ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes com Impella® e em 40%–80% daqueles expostos ao balão intra-aórtico. Esses números não representam a frequência de HIT, pois incluem consumo e lesão mecânica das plaquetas por cisalhamento.

Entre pacientes expostos à heparina, a incidência de HIT varia de 0,1% a 5%, reforçando a importância de distinguir uma queda plaquetária relacionada ao suporte mecânico de uma complicação imunológica específica associada ao risco de trombose.

 

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Metanálise reúne dados de Impella, balão intra-aórtico e assistência ventricular

A pergunta clínica foi: em pacientes submetidos a suporte circulatório mecânico com Impella®, balão intra-aórtico ou dispositivos de assistência ventricular esquerda, qual é a frequência de HIT, trombose e mortalidade? Não houve comparador obrigatório, pois se tratou de uma metanálise de proporções, ou seja, avaliou-se a frequência de HIT em vários estudos para produzir uma estimativa agrupada, sem estabelecimento de causalidade.

A busca incluiu MEDLINE e Embase até janeiro de 2025, com restrição a publicações em inglês e seleção independente por dois revisores.

Foram excluídos relatos e séries de casos, coortes com menos de dez pacientes, estudos com estimativas de HIT apenas entre pacientes já trombocitopênicos e estudos envolvendo ECMO. Dos 575 registros identificados, 438 foram triados, 31 avaliados integralmente e 17 incluídos, reunindo 2.302 pacientes.

Quinze estudos eram retrospectivos observacionais, um era prospectivo observacional e um, prospectivo experimental não randomizado.

 

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Trombocitopenia induzida por heparina concentra risco trombótico elevado

A frequência agrupada de HIT foi de 7% (IC 95% 4%–10%), com heterogeneidade elevada entre os estudos (I² = 80,7%), valor superior ao tradicionalmente descrito no cenário da cirurgia cardíaca.

As estimativas de HIT foram de 6% para Impella (IC 95% 3%–12%), 8% para dispositivos de assistência ventricular esquerda (IC 95% 3%–18%) e 7% para balão intra-aórtico (IC 95% 0%–54%), não sendo possível estabelecer qual dispositivo apresenta maior risco.

Entre os pacientes diagnosticados com HIT, a proporção de eventos trombóticos foi de 42% (IC 95% 21%–67%), com base em oito estudos e 106 pacientes, enquanto a mortalidade por todas as causas foi de 41% (IC 95% 29%–55%), com base em seis estudos e 90 pacientes. Apenas um estudo informou dados sobre sangramento, impedindo sua síntese quantitativa.

Na análise exploratória, após a exclusão de três estudos que contribuíam para a heterogeneidade, a estimativa de HIT caiu para 5% (IC 95% 4%–7%; I² = 34,9%).

Critérios diagnósticos variados limitam a confiança nos resultados

A principal fragilidade da metanálise é a variabilidade dos critérios diagnósticos nos estudos incluídos. Apenas oito dos 17 estudos descreveram a definição de HIT, e somente quatro relataram o uso do teste de liberação de serotonina, uma prova funcional que avalia se os anticorpos anti-PF4 são capazes de produzir ativação plaquetária dependente de heparina.

A ausência de confirmação funcional uniforme permite a classificação equivocada de casos soropositivos sem HIT clínica.

Outro aspecto é que houve assimetria no gráfico de funil e teste de Egger significativo (p = 0,0128), sugerindo efeitos de pequenos estudos ou possível viés de publicação.

O predomínio de estudos retrospectivos, a inclusão de diferentes gerações de dispositivos e a ausência de registro prospectivo do protocolo limitam a precisão e a aplicabilidade contemporânea dos resultados.

Vale ressaltar que a mortalidade observada entre os casos de HIT não equivale à mortalidade atribuível à HIT, pois não houve comparação ajustada capaz de separar seu efeito da gravidade clínica subjacente.

Suspeita de HIT exige avaliação clínica e uso do escore 4Ts

A queda da contagem de plaquetas durante o suporte circulatório mecânico merece avaliação, mas não deve ser automaticamente interpretada como HIT. A revisão sustenta atenção à evolução plaquetária diante da exposição à heparina e à ocorrência de trombose, com investigação diagnóstica apropriada quando houver suspeita de HIT, orientada pelo escore 4Ts.

A frequência estimada de HIT de 7% em pacientes sob suporte circulatório mecânico deve ser entendida como uma média derivada de estudos heterogêneos, e não como um risco universal.