Trombocitopenia induzida por heparina: como diagnosticar e tratar?

A redução da contagem plaquetária em pacientes usando heparina é um fenômeno comum, mas apenas uma minoria (até 5%) está sob risco de trombose. A trombocitopenia induzida por heparina (HIT) é classificada em dois tipos:¹

	Tipo 1	Tipo 2
Incidência	10-20%	<5%
Tempo de uso de heparina	1-4 dias	5-10 dias
Nadir (“vale”) plaquetário	100 mil	60 mil Raro < 20 mil
Trombose	Nunca	30-80%

É o tipo 2 o que nos preocupa e, por isso, de agora em diante quando falarmos em HIT, é a este tipo que estamos nos referindo.

Quando você deve ser preocupar se as plaquetas caírem em pacientes com heparina?

1. Contagem 20 a 150 mil
2. Queda nas plaquetas > 50% valor basal
3. Trombose
   •Arterial ou venosa
   •Incluindo necrose de pele¹Eu já reparei que no briefing que mandaram para nós eram duas mulheres e um homem. Já nas transcrições temos uma mulher e dois homens.Também não acho que os perfis do Patrick ou do Josué sejam compatíveis com o briefing do episódio 2.

O que fazer?

Calcule a probabilidade de HIT pelo escore 4T e use o algoritmo abaixo para decidir se solicita o antifator plaquetário 4 (anti-PF4; marcador laboratorial) e se faz anticoagulação plena ou não.²

4T	Critério	Pontos
Trombocitopenia	Queda > 50% Nadir ≥ 20 mil	2
	Queda 30-50% Nadir 10-19 mil	1
	Queda < 30% Nadir < 10 mil	0
Tempo de redução plaquetária após início da heparina	5 a 10 dias*	2
	> 10 dias ou “possível” início 5-10 dias*	1
	< 4 dias	0
Trombose	Trombose aguda Necrose cutânea Reação sistêmica	2
	Trombose recorrente Outras lesões de pele Suspeita de trombose sem confirmação	1
	Assintomático	0
outras causas de Trombocitopenia	Aparentemente ausentes	2
	Possível	1
	Definitiva	0

Fonte: Adaptado de Greinacher A., 2015.

*Se exposição prévia à heparina, considere:
2 pontos se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição há < 30 dias
1 ponto se plaquetopenia ≤ 1 dias com exposição entre 30 e 100 dias

 

A aplicação dessa metodologia permite categorizar os pacientes em risco baixo, intermediário ou alto para HIT. No entanto, a avaliação clínica isolada não é suficiente, sendo necessário testes laboratoriais específicos para confirmar ou excluir o diagnóstico.

 

Fonte: Adaptado de Greinacher A., 2015 e Warkentin TE, et al., 2008.

 

Diagnóstico laboratorial

O teste ELISA para anti-PF4 é o mais amplamente disponível, mas tem baixa especificidade (falsos positivos). Um teste funcional (como SRA, serotonin release assay) é mais específico, mas de difícil acesso no Brasil. Portanto, na ausência desse teste, um ELISA ≥ 1,00 deve ser considerado sugestivo de HIT e tratado como tal.²

Leia mais: Trombocitopenia na gestação: quando devemos nos preocupar?

Como tratar?

Há duas ações paralelas obrigatórias:

1. Suspender heparina
   •Inclui todos derivados, até mesmo flush de cateter e heparina da diálise
2. Anticoagulação plena
   •Mesmo sem trombose clinicamente evidente⁴

Outras dicas úteis:

• A dosagem do anti-PF4, principalmente por ELISA (o mais usado), pode dar mais falso positivo (tem anticorpo mas não tem HIT) do que falso negativo, sendo bom para triagem;⁴
• No paciente renal crônico, a droga com mais evidência é argatroban, mas também podem ser usados bivalirudina, apixabana, rivaroxabana ou varfarina;⁵
• Os anticoagulantes parenterais alternativos, como fondaparinux, argatroban, bivalirudina ou danaparoide, ainda são escassos no Brasil, mas os anticoagulantes orais diretos (DOACs, como rivaroxabana e apixabana) são opções viáveis, inclusive para tratamento ambulatorial, conforme estudos recentes;^4-6
• Uma vez confirmada HIT, a pessoa não pode nunca mais usar heparina ou seus derivados.⁴

A varfarina deve ser usada com bastante atenção na HIT:

• Na fase aguda, deve ser suspensa;²
• Quando as plaquetas estiverem > 150 mil e o paciente já estiver em uso de anticoagulação plena há  5 dias, aí sim começa varfarina, inicialmente associada a outro anticoagulante, com o alvo de INR 2-3 até completar o tratamento.²
• São sugeridas quatro semanas de anticoagulação se não houver trombose e três a seis meses se houver, mas ainda há discussão na literatura quanto ao tempo ideal.^4,5

Saiba mais sobre HIT em:

Podcast Por Dentro do Diagnóstico: O que significa HIT?