Sequenciamento de intervenções na SDRA

A SDRA, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, foi descrita em 1967 e desde então diversos consensos e estudos já foram realizados acerca do seu diagnóstico e tratamento. 

A SDRA grave está associada a um risco de morte entre 45 e 50%, e esse indicador teve pouca mudança nas últimas 2 décadas. 

Recentemente, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) atualizou as definições de SDRA e definiu recomendações para o manejo da síndrome, porém existem poucas informações sobre a influência do tempo no diagnóstico, definições de gravidade e nas aplicações das intervenções recomendadas.  

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Critérios de inclusão  

Mesmo entre os estudos mais recentes sobre o tema, não existe homogeneidade dos critérios de inclusão dos pacientes no que se refere ao tempo: no estudo PROSEVA, os pacientes foram randomizados após 12 a 24h de intervenções convencionais.

No estudo ACURASYS, que pesquisou o uso de bloqueadores neuromusculares em SDRA, os pacientes foram incluídos após a otimização dos parâmetros ventilatórios e dos sedativos, já no ROSE que tinha o mesmo objetivo de estudo, esses ajustes de sedação e ventilação mecânica foram feitos após a randomização, o que resultou numa diferença de cerca de 8 horas entre ambos. 

Essas discrepâncias podem influenciar na proporção e nas características dos pacientes e potencialmente nos resultados.  

A ausência de critérios de tempo e a falta de informações sobre a sequência de aplicação das terapias têm um impacto significativo nas variações da prestação de cuidados de saúde e, possivelmente, no desfecho. 

Um exemplo disso é o contraste entre a falta de padronização das intervenções na SDRA em comparação com doenças como infarto agudo do miocárdio, AVC isquêmico ou sepse. Essas condições se beneficiaram de uma abordagem padronizada, definidas como “tempo dependentes” ou “tempo sensíveis”, o que minimizou danos a órgãos e a mortalidade dessas condições.  

Acompanhamento   

Sendo assim, foi proposto que as primeiras 24 horas de gerenciamento da SDRA devem ser marcadas com data e hora, com acompanhamentos para a estratificação da gravidade da doença.

Esse “período dourado”, inspirado nos protocolos de cuidados discutidos acima, é considerado a fase para diagnosticar e otimizar o tratamento da SDRA.   

Esse período deve incluir:  

0-3 horas

– Definição do diagnóstico de SDRA após o início do suporte respiratório, seja não invasivo (CNAF, CPAP ou VNI) ou ventilação invasiva. 

– Definição do subfenótipo da SDRA: hipo x hiperinflamatório / Focal x difusa 

– Definir a Gravidade da SDRA 

– Ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios personalizados pelas definições acima

0- 6 horas

– Implementação das estratégias de baixo volume corrente, otimização da pressão do platô e driving pressure.  

Nas primeiras 12h: 

– Decisão de continuar a VNI (reconhecer falha ou instituir ventilação mecânica invasiva) 

– Ajuste a PEEP com base na tabela de FiO2/PEEP e considere o melhor método para otimizar o PEEP (recrutamento sem necessário)  

Até 24h: 

–  Posição Prona em pacientes elegíveis   

12h a 7 dias: 

– Suporte de Vida Extracorpórea (ECLS) em pacientes que atendem aos critérios EOLIA nas primeiras 3-6 horas, dependendo da gravidade e com base na resposta às intervenções anteriores e no perfil de risco/benefício.  

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Conclusão  

A padronização da terapia da SDRA garante tratamentos consistentes e baseados em evidência mas também mantém a possibilidade de individualização do cuidado, uma vez que algumas intervenções têm impacto máximo no resultado se empregadas precocemente (por exemplo, menor volume corrente, driving pressure e mechanical power), enquanto outras se beneficiam de um maior tempo de avaliação de gravidade (por exemplo, posição prona) e consideração do impacto de outras intervenções e análise de risco/benefício (por exemplo, ECLS).