Infecções fúngicas invasivas no CTI 

As infecções fúngicas invasivas (IFI) estão associadas a quadros de imunossupressão grave, tipicamente experimentados por pacientes onco-hematológicos ou transplantados de órgãos sólidos, que frequentemente apresentam os fatores de risco clássicos. 

Fatores de risco clássicos para infecções fúngicas invasivas (IFI)

Pacientes hematológicos e transplantados de órgãos sólidos (incluindo os neutropênicos)  Uso prolongado de corticoides  Imunossupressão de células B ou células T (por exemplo, Rituximabe ou Timoglobulina)  Imunodeficiência grave hereditária  Doença do enxerto vs. hospedeiro aguda grau III ou IV envolvendo o intestino, pulmões ou fígado e refratária aos corticoesteroides

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IFI: Infecções fúngicas invasivas

Nos últimos anos, entretanto, tem-se observado interesse progressivo sobre o potencial papel das IFI enquanto complicadoras da evolução de adultos críticos internados por quadros graves de influenza, covid-19 e exacerbações de DPOC, na ausência dos fatores clássicos supracitados.  

Entretanto, estudar essa população é um grande desafio, pela grande heterogeneidade. Surgiu, então, a necessidade de padronização de conceitos, com o objetivo de gerar comparabilidade e viabilizar a generalização dos dados oriundos de pesquisas clínicas futuras sobre o tema.  

Com esse propósito, foi concebido o projeto Invasive Fungal Diseases in Adult Patients in ICU (FUNDICU), baseado em um consenso de especialistas, cujos principais pontos traremos na sequência.   

A candidíase invasiva 

A candidíase invasiva, representada pela candidemia e candidíase profunda, é a IFI mais comum entre adultos criticamente enfermos. Trata-se de uma condição de alta mortalidade, alcançando 50% entre os indivíduos com choque séptico. Uma de suas características morfológicas mais marcantes é a presença de células em brotamento, marcadoras de divisão binária ativa intensa, em contraste com as hifas ou pseudo-hifas, que costumeiramente representam apenas colonização. 

O consenso FUNDICU nos traz alguns importantes conceitos sobre a candidíase invasiva:  

• Candidíase invasiva comprovada: refere-se ao isolamento de Candida spp., seja por microscopia direta, cultura ou histologia, em amostras de sítios normalmente estéreis. 
• Candidemia comprovada: isolamento de Candida spp. em pelo menos uma hemocultura proveniente de punção venosa (não são consideradas as amostras advindas de refluídos de cateteres).  
• Candidíase profunda comprovada: coleções profundas obtidas de sítios normalmente estéreis, como a cavidade abdominal, pleural ou o mediastino, em pacientes sem suspeita de perfuração mucosa nem histórico cirúrgico recente e cuja punção com técnica estéril, seja cirúrgica, ecoguiada, guiada por TC ou obtida por dreno inserido a menos de 24 horas, tenha evidenciado Candida spp.  
• Candidíase invasiva provável: 

• • Candidemia provável: presumida pela presença de critérios clínicos, dados micológicos de sítios não estéreis e biomarcadores antigênicos fúngicos, com destaque para o (1,3)-ß-D-glucana (BDG).  
  • Candidíase profunda provável: identificação de Candida spp. em coleções oriundas de sítios presumidamente estéreis, mas na sequência de violação dos mecanismos de integridade: perfurações viscerais ou cirurgias. 

Nos casos de candidíase profunda provável, mas em que a perfuração gastrointestinal ou urogenital tenha sido prontamente controlada (< 24 horas), a identificação de Candida spp. no lavado peritoneal deve ser interpretada apenas como colonização. Entretanto, a positividade em amostras obtidas 24 horas após a intervenção de controle ou na presença de peritonite recorrente em virtude de fístulas anastomóticas, assim como a candidemia concomitante, devem ser valorizadas como elementos sugestivos de infecção.   

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Ainda em relação à candidíase profunda provável, além dos critérios micológicos, há a exigência de ao menos um critério clínico, entre os quais: 

• Lesões compatíveis à fundoscopia; 
• Anormalidades radiológicas consistentes e não explicadas por outras etiologias decorrentes de inoculação direta ou disseminação hematogênica: endocardite, osteomielite, artrite, mediastinite ou meningite.

Aspergilose invasiva  

A aspergilose invasiva pulmonar (API) é a apresentação mais comum da aspergilose entre adultos críticos. Contudo, diferentemente do que se espera nos imunossuprimidos, os sinais radiológicos clássicos da API, como o sinal do halo ou do crescente aéreo, frequentemente estão ausentes e a acurácia de biomarcadores, como as galactomananas ou teste de amplificação de DNA, é menor.   

Portanto, o desafio diagnóstico é maior, de forma que a confirmação diagnóstica da API muitas vezes depende da histologia. O problema é que a estadia em CTI é frequentemente acompanhada por restrições ao procedimento, como a vigência de instabilidade hemodinâmica, ventilação mecânica ou coagulopatia.  

Outro grande desafio da aspergilose é a diferenciação entre colonização e infecção. Nesse sentido, duas ferramentas adicionais são de auxílio discriminatório: a definição AspICU e a dosagem de galactomananas no lavado bronquioloalveolar (BAL).   

O consenso nos traz os seguintes cenários:  

• Aspergilose invasiva confirmada: combinação entre detecção de hifas compatíveis com Aspergillus por meio de cultura ou PCR e documentação histológica ou citopatológica de invasão tecidual em sítio normalmente estéril ou proveniente de lesão pulmonar suspeita a partir de biópsia ou aspiração por agulha.  
• Aspergilose pulmonar invasiva (API) ou aspergilose traqueobrônquica (ATB) prováveis: demanda a presença combinada de ao menos um elemento de cada um dos 4 grupos que se seguem:

Elementos de probabilidade de aspergilose invasiva
Clínicos	Febre > 3 dias após antibioticoterapia adequada  Recrudescência da febre após > 48 horas de defervescência, na vigência de antibioticoterapia adequada e ausência de outras causas aparentes  Hemoptise, dor torácica pleurítica ou atrito pleural  Dispneia (excetuando-se os pacientes em ventilação > 48 horas) ou agravamento de insuficiência respiratória a despeito de antibioticoterapia apropriada e suporte ventilatório
Hospedeiro	Influenza  COVID-19  DPOC moderado a grave  Doença hepática crônica avançada descompensada  SIDA com CD4 < 200/mm³   Malignidades sólidas
Imaginológico	Broncoscopia: ulceração, nódulos, pseudomembranas, placas e/ou escaras traqueobrônquicas  TC de tórax: infiltrados pulmonares ou cavitações à TC de tórax não atribuíveis a outras etiologias
Micológico	Presença de hifas ou positividade de culturas para Aspergillus ao BAL  Galactomananas séricas > 0,5 ODI  Galactomananas no BAL > 1,0 ODI

ODI: optical density index.  

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Conclusão e Mensagens práticas  

• Os conceitos que abordamos neste artigo são dedicados especialmente à pesquisa clínica sobre as infecções fúngicas invasivas (IFI) entre adultos não neutropênicos internados em unidades de terapia intensiva.  
• A abordagem mais conservadora, com restrição aos conceitos de IFI confirmada e provável, renunciando à “IFI possível”, visou gerar maior padronização e comparabilidade entre estudos futuros sobre o tema.  
• Dessa forma, esses conceitos não devem ser considerados, no momento atual, como gatilhos necessários para a introdução de terapia antifúngica empírica. A ressalva é importante, pois em pacientes graves e com probabilidade não negligenciável de infecções fúngicas invasivas (IFI), a terapia antifúngica empírica pode ser uma conduta razoável e salvadora de vidas.