RCT: Quetiapina x Haloperidol no delirium hiperativo

O delirium é uma disfunção neurológica aguda comum em pacientes criticamente enfermos, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI), com prevalência variando de 20% a 80% entre aqueles submetidos à ventilação mecânica.  

O delirium hiperativo, marcado por agitação psicomotora e inquietação, é um dos subtipos menos comuns, mas traz impactos sobre a mortalidade, prolongamento do tempo de internação e deterioração cognitiva.  

Antipsicóticos, como o haloperidol, são frequentemente utilizados no manejo do delirium. No entanto, associam-se a eventos adversos graves, como prolongamento do intervalo QT e sintomas extrapiramidais, o que motiva a busca por alternativas mais seguras. A quetiapina, um antipsicótico atípico, desponta como uma opção com menor propensão aos eventos adversos. 

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O ensaio clínico randomizado (RCT) “Quetiapine Versus Haloperidol in the Management of Hyperactive Delirium” publicado em 2024 no Neurocritical Care, se propôs a comparar a eficácia e a segurança da quetiapina com o haloperidol em pacientes críticos. 

Foram analisados 100 pacientes de UTI diagnosticados com delirium hiperativo e divididos em dois grupos:  

• Grupo quetiapina (50 mg de 12/12 horas); 

• Grupo haloperidol (2 mg de 8/8 horas). 

Ambos os grupos receberam as medicações por via oral ou por sonda nasogástrica. A avaliação dos desfechos foi realizada no 7º dia de tratamento, com monitoramento dos sintomas de delirium usando a Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS), tempo de sono e eventos adversos. 

Tabela 1. Resumo da Delirium Rating Scale-Revised-98 

 

Sintoma	0	1	2	3
Distúrbio do sono (observação externa)	Ausente	Distúrbio leve pela noite com fadiga durante o dia	Distúrbio moderado que afeta cognição	Distúbio grave
Distorção perceptiva e alucinações  (observação externa)	Ausente	Distúrbios moderados como despersonalização	Ilusões	Alucinações
Delírios	Ausente	Hipervigilância	Ideações	Delírios
Labilidade afetiva	Ausente	Afetos levemente alterados com oscilações de horas	Afetos alterados com oscilações de minutos	Desinibição de emoções
Linguagem	Normal	Dificuldade leve, principalmente nomeação e fluência	Moderada, com dificuldade de compreensão e contexto	Grave, pode ter quadro de mutismo e palavras sem sentido
Pensamento  (pode-se utilizar fala ou escrita)	Normal	Tangencial ou circunstancial	Diminuição de associações, mas compreensível	Sem associações e compreensão
Agitação motora	Ausente	Leve	Moderada, compromete extremidades	Grave com necessidade de restrição ao leito
Lentificação motora	Ausente	Leve	Moderada, interferindo em atividades e cuidados de saúde	Grave, poucos movimentos espontâneos
Orientação	Orientado	Desorientação temporal	Desorientação espacial e temporal	Não reconhece pessoas
Atenção	Alerta	Leve distração ou dificuldade de sustentar atenção, capaz de retomar o foco	Moderado disfunção do foco e de manutenção.	Grave desatenção e manutenção do foco, respostas incompletas e distração com ambiente
Memória de curto prazo  (utilizar questionário)	Preservada	Lembra 2 / 3 itens	Lembra 1 / 3 itens	Sem lembranças
Memória de longo prazo  (utilizar questionário)	Preservada	Lembra 2 / 3 itens ou tem pequena dificuldade de lembrar informações distantes	Lembra 1 / 3 itens ou tem moderada dificuldade de lembrar informações distantes	Sem lembranças ou tem grande dificuldade de lembrar informações distantes
Orientação espacial  (utilizar desenhos, quebra cabeça, mapas)	Preservada	Pequena desorientação	Moderada desorientação (ex: fica perdido)	Grande desorientação

 Referência: Trzepacz PT, et al. Validation of the Delirium Rating Scale – Revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13 (2): 229-42. 

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Gravidade do Delirium 

No 7º dia de tratamento, o grupo tratado com quetiapina apresentou uma redução significativa na gravidade do delirium em comparação ao grupo haloperidol. A pontuação mediana na escala DRS foi de 5 no grupo quetiapina e 9 no grupo haloperidol (p < 0,001). Aproximadamente 70% dos pacientes tratados com quetiapina apresentaram melhora significativa, enquanto 60% no grupo haloperidol demonstraram redução na pontuação do delirium. 

Tempo de Sono 

O tempo de sono foi um dos desfechos mais destacados no grupo quetiapina, com uma média de 6 horas de sono por noite ao final do estudo, em comparação com 3,5 horas no grupo haloperidol (p < 0,001). A quetiapina aumentou o tempo de sono em 71%, sugerindo uma melhora na qualidade de descanso dos pacientes, apesar do resultado nos 2 primeiros dias ter sido inferior ao do haloperidol. 

Duração da Internação 

A duração da internação na UTI foi menor no grupo quetiapina (10,1 ± 2,0 dias), em comparação ao grupo haloperidol (11,7 ± 2,6 dias), uma redução significativa de 13% (p = 0,018). Entretanto, em relação a duração total da internação, não houve diferença significativa entre os grupos. 

Efeitos Adversos 

A incidência de eventos adversos foi menor no grupo quetiapina. No grupo haloperidol, 10% dos pacientes apresentaram prolongamento do intervalo QT, em comparação a 6% no grupo quetiapina. Além disso, 8% dos pacientes tratados com haloperidol desenvolveram sintomas extrapiramidais, enquanto o grupo quetiapina não apresentou tais sintomas. A ocorrência geral de eventos adversos foi 12% menor no grupo tratado com quetiapina. 

Discussão  

Os achados indicam que a quetiapina pode ser uma opção terapêutica no tratamento do delirium hiperativo em pacientes críticos, devido à sua eficácia semelhante ao haloperidol, mas com um perfil de segurança superior.  

Os benefícios da quetiapina, como a redução da gravidade do delirium e o aumento do tempo de sono, associados a uma menor taxa de eventos adversos, reforçam sua utilização no ambiente de UTI. Além disso, a redução da duração da internação na UTI no grupo quetiapina é um dado importante que pode impactar na gestão de recursos hospitalares e na recuperação dos pacientes. 

Em relação a desfechos de mortalidade, o estudo não conseguiu observar redução significativa entre os dois grupos, podendo ser considerada ambas as medicações. 

Mensagens para Casa 

• A quetiapina, um antipsicótico atípico, demonstrou-se uma opção mais eficaz na redução da gravidade do delirium e no aumento do tempo de sono em comparação ao haloperidol, sem trazer impactos sobre a mortalidade. 

• O perfil de segurança da quetiapina foi superior, com menor incidência de eventos adversos, como prolongamento do intervalo QT e sintomas extrapiramidais. 

• Ensaios clínicos adicionais são esperados, tendo em vista que a heterogeneidade da literatura impede uma conclusão definitiva dos benefícios e hierarquia dos antipsócitos no tratamento do delirium.