Delirium: como é o manejo prático na emergência?

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Delirium é um estado confusional agudo na população idosa, geralmente a partir dos 70 anos, caracterizado por comprometimento cognitivo alcançando o nível de consciência, a atenção, a orientação, a memória, o pensamento e o comportamento. Trata-se de uma condição médica que isoladamente se associa a uma morbidade acentuada e pior prognóstico geral.

Os fatores precipitantes encontrados no Delirium são diversos e para simplificar citamos os mais comuns:

• Drogas (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos típicos)
• Infecções
• Estresse psíquico agudo
• Evento miocárdico agudo
• Trauma
• Anemia
• Retenção urinária
• Constipação
• Dor
• Cirurgia

Esses fatores se tornam mais incisivos quanto maior o grau de predisposição ou suscetibilidade. Idade avançada, demência instalada, imobilidade, abuso de substâncias, depressão associada, desnutrição, déficits múltiplos (igual, auditivo, etc) são facilitadores do surgimento dessa condição.

Os sintomas do Delirium compreendem as alterações relacionadas ao dano cognitivo. Comumente acredita-se que o paciente será visto sempre agitado e hostil, mas esse não é o quadro predominante. O Delirium hiperativo ocorre em aproximadamente 25% dos Casos. Encontraremos, principalmente, pacientes apáticos, sonolentos e prostrados. Abaixo citemos os sintomas que devem nortear o diagnóstico:

No delirium hiperativo:

• Confusão mental
• Desorientação
• Agitação
• Hostilidade
• Discurso incoerente
• Desatenção
• Delírios
• Alteração da sensopercepção (ilusões)

No delirium hipoativo:

• Diminuição do nível de consciência
• Confusão mental
• Prostração
• Apatia
• Demais achados cognitivos (ilusões, delírios, deficit na linguagem, na atenção e na memória)

Geralmente tem um curso flutuante ao longo dia. Um detalhe importante a ser mencionado é que o Delirium, ao contrário do que se supõe, não deve ser considerado um evento transitório. Estudos mostram que ele pode se estender por período mais prolongado e precipitar danos cognitivos mais duradouros, o que acentua nossa preocupação em tratá-lo de maneira eficaz.

Como investigar?

Exames complementares devem solicitados no pronto-socorro para elucidar quanto possível a causa. Na prática, pedimos:

• Hemograma
• Função renal (ureia e creatinina)
• Função hepática (TGP, TGO,  bilirrubinas,  Gama GT)
• Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio)
• Glicemia
• PCR
• Gasometria arterial
• Exame de urina e Urocultura
• Raio X de tórax
• Eletrocardiograma

Adicionalmente, em caso de suspeita de dano neurológico (acidente vascular encefálico, hematoma subdural, tumor, TCE ou infecção do sistema nervoso central):

• Tomografia de crânio
• Exame do Liquor

Na prática, habitualmente encontraremos distúrbios hidroeletrolíticos ou infecções, particularmente, infecções do trato urinário e respiratórias como causas frequentes. Vale lembrar que a manifestação de Delirium pode ser o único achado quando da presença de infecções.

Leia mais: Abrir as portas do CTI para as famílias reduz a incidência de delirium?

Não é incomum idosos apresentarem, por exemplo, pneumonia na qual os sintomas são eminentemente cognitivos. Daí obter uma imagem radiológica mesmo na ausência de queixas respiratórias é conduta válida.

Recomendações úteis:

• Proteja sempre o paciente (evitando queda e trauma);
• Acomode o paciente em ambiente de pouca luminosidade e ruído se possível;
• Procure por lesões visíveis indicadoras de trauma;
• Identifique e suspenda drogas que possam estar implicadas na causa;
• Forneça hidratação adequada;
• Fique atento a sinais de alarme (febre, taquicardia, hipotensão, dispneia) que possam indicar sepse a fim de intervir em tempo hábil com reposição volêmica e antibióticos de amplo espectro;
• Procure por fatores precipitantes que requeiram intervenção (por exemplo, obstipação com presença de fecaloma, repleção vesical indicando retenção urinária)
• Lembre-se de que infecção e distúrbios hidroeletrolíticos devem ser fenômenos vigorosamente investigados

Tratamento Farmacológico

Em caso de agitação e agressividade, podemos lançar mão de fármacos antipsicóticos que minoram esses sintomas. Devem ser empregados com extrema cautela. São algumas opções:

• Haloperidol 0,5 a 1 mg VO duas vezes ao dia com titulação gradual (considerar efeitos extrapiramidais potencialmente deletérios);
• Quetiapina 25 mg VO duas vezes ao dia com aumento gradual até 100 mg fracionados;
• Olanzapina 2,5 a 10 mg VO uma vez ao dia;
• Risperidona 0,5 mg a 1 mg duas vezes ao dia

Em caso de agitação severa use haloperidol injetável com critério:

• Meia a uma ampola de 5 mg IM em intervalos de trinta minutos a uma hora até estabilização.

Evite o emprego de benzodiazepínicos exceto se a causa for síndrome de abstinência do álcool.

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Referências:

• MARCANTONIO, Edward R. N Engl J Med 2017; 377: 1456-66
• PRAYCE, Rita et al. Acta Med Port 2018 jan; 31(1): 51-58