Síndrome de abstinência e delirium em UTIP

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Huguinho, um menino de 2 anos, 12 kg, previamente hígido, internou em nossa Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com quadro de pneumonia. Evoluiu rapidamente para choque séptico de foco pulmonar. Apresentou insuficiência respiratória aguda e posterior síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).

Huguinho ficou muito grave! Recebeu parâmetros altos no ventilador e fez uso de noradrenalina por cinco dias. Hoje, nosso pequeno paciente está no D16 de ventilação mecânica e os parâmetros ventilatórios estão sendo reduzidos progressivamente. Ele está evoluindo bem e a programação é que ele seja extubado em dois ou três dias.

Para poder “ficar quietinho” durante esse período em ventilação invasiva, Huguinho precisou receber midazolam e fentanil em infusões contínuas. As doses máximas desses medicamentos chegaram a 0,6 mg/kg/hora e 5,0 mcg/kg/hora, respectivamente. Essas são as doses que ele recebe no momento. Mas os plantonistas relataram que precisaram prescrever alguns bolus de midazolam ao longo dos dias, pois ele se “mexia muito”.

Como ele está sendo preparado para extubação, a equipe reduziu pela metade as doses de midazolam e fentanil. Agora ele recebe 0,3 mg/kg/hora de midazolam e 2,5 mcg/kg/hora de fentanil. Entretanto, algumas horas depois, Huguinho ficou extremamente agitado, movimentando-se de forma descoordenada. Era difícil consolá-lo. Apresentava tremores e não fazia nenhum contato visual com a família e nem com nenhum membro da equipe multidisciplinar. Huguinho estava desconfortável no ventilador. Foram então retornadas as doses de midazolam e fentanil para 0,6 e 5,0. Ele não se acalmou e recebeu mais alguns bolus de midazolam.

Agora ele está bem mais calmo. Mas infelizmente, pode ser que ele não seja extubado em dois ou três dias. O que aconteceu?

Em crianças graves, a sedação e a analgesia com benzodiazepínicos e opioides são comumente usadas para garantir a segurança e o conforto do paciente. O uso de medicamentos sedativos e analgésicos em infusão contínua pode trazer consequências importantes como tolerância, dependência física, síndrome de abstinência (SA) e delirium, condições que muitas vezes aumentam o tempo de internação, o tempo de ventilação mecânica e, com isso, os gastos hospitalares.

Define-se tolerância como a necessidade do aumento progressivo da dose da droga ao longo do tempo de utilização da mesma, para obtenção do mesmo efeito. Refere-se à perda da sensibilidade ou esgotamento dos receptores, indução de aumento do metabolismo e depuração dos fármacos havendo necessidade de aumentar a dose do medicamento para obter o mesmo efeito clínico. Quando ocorre tolerância, os níveis plasmáticos do medicamento permanecem os mesmos, mas com um menor efeito sedativo ou analgésico.

Já a dependência física é uma condição caracterizada por alterações orgânicas funcionais que ocorrem quando, após o uso continuado de uma droga, a sua administração é interrompida ou quando se utiliza um antagonista. A SA é um conjunto de sinais e sintomas que ocorre quando medicamentos sedativos ou analgésicos são desmamados rapidamente ou suspensos abruptamente em pacientes fisicamente tolerantes. Sua sintomatologia varia de acordo com cada paciente e pode sofrer influência de diversos fatores, incluindo medicamentos, idade, estado cognitivo e condições clínicas associadas.

Quando há dependência física, a evolução para SA pode ocorrer em 1 a 48 horas após a interrupção ou desmame rápido dos medicamentos. Em geral, as manifestações clínicas surgem depois de cinco ou mais dias de infusão contínua de benzodiazepínicos e opioides, tanto em lactentes quanto em crianças maiores. O tempo para o quadro clínico de SA se inicie é variável de acordo com a meia-vida dos fármacos e com a meia-vida dos metabólitos ativos.

Medicamentos com meia-vida mais prolongada podem manifestar a sintomatologia dias após a redução rápida ou suspensão abrupta. Contudo os de meia-vida mais curta, como fentanil, podem apresentar os sintomas algumas horas após. Disfunções hepática e renal podem postergar o início dos sintomas. Geralmente o quadro clínico compreende sinais e sintomas relacionados a hiperestimulação do SNC, a disfunção do trato gastrointestinal e a desregulação autonômica (hiperatividade simpática).

As manifestações do SNC incluem irritabilidade, redução do sono, tremores, hiper-reatividade de reflexos tendinosos profundos, clônus, dificuldade de concentração, bocejos frequentes, espirros, movimentos mastigatórios, lacrimejamento, rinorreia, piloereção, delirium e hipertonicidade. Outros sinais e sintomas englobam convulsões, alucinações auditivas e/ou visuais, zumbidos e caretas. Em RN e lactentes, sinais adicionais de hiperestimulação do SNC envolvem choro inconsolável e reflexo de Moro exacerbado.

As manifestações gastrointestinais abrangem êmese, resíduo gástrico, diarreia, intolerância alimentar e incoordenação na sucção e deglutição, sendo mais proeminentes em RN e lactentes, podendo evoluir para desidratação. A ativação do sistema nervoso simpático manifesta-se com taquicardia, hipertensão, dilatação pupilar e taquipneia. Outros sinais e sintomas são: congestão nasal, sudorese, moteamento de pele, aumento de secreções e febre. Ademais, podem ocorrer ganho ponderal reduzido e escoriações cutâneas por atrito em excesso.

Deve-se ter bastante cuidado com a sobreposição de sinais e sintomas de abstinência e outras complicações que podem surgir na UTIP, como sepse, delirium, enterocolite necrosante e alterações da perfusão cerebral. Essas e outras condições que possam causar quadro clínico similar ao de SA devem ser averiguadas e excluídas, antes de se chegar à conclusão de que o quadro clínico do paciente se deva à abstinência. Febre, por exemplo, pode ser um obstáculo na avaliação da abstinência em UTIP, principalmente em pacientes com dispositivos invasivos nos quais a instabilidade térmica necessita de rápida investigação e, muitas vezes, tratamento com antibióticos de largo espectro. Quando febre e vômitos ocorrem na ausência de demais sinais e sintomas de abstinência, devem ser atribuídos a outros diagnósticos.

Mais da autora: ‘Fatores de risco para delirium em Unidades de Terapia Intensiva’

Atualmente, existem duas ferramentas validadas e recomendadas para a avaliação de SA em UTIP: a Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) e a Sophia Observation Withdrawal Symptoms-Scale (SOS) (GRAU DE RECOMENDAÇÃO=A). A WAT-1 apresenta versão em português. A versão em português da SOS está sendo realizada.

Quando há riscos para o desenvolvimento de SA, a diminuição gradual dos fármacos é preferível à interrupção abrupta. É mais apropriado utilizar um protocolo de desmame do que tratar o quadro clínico de SA. Intervalos curtos de exposição a esses medicamentos facilitam as estratégias de desmame, enquanto que uma terapia prolongada com sedativos e/ou analgésicos exige maior cautela. As opções de estratégias de desmame incluem a diminuição lenta dos medicamentos em infusão contínua ou o uso de uma via alternativa como, por exemplo, a via oral (VO). Entretanto evidências a respeito de diferentes estratégias é escassa. A cada passo do processo de desmame, o quadro clínico de SA deve ser monitorado utilizando-se uma ferramenta validada como WAT-1 ou SOS.

Algumas práticas como a abordagem não farmacológica, a interrupção diária da sedação, o uso de protocolos de sedação pela enfermagem, a rotatividade de medicamentos e o uso de opioides epidurais / intratecais podem reduzir a incidência de tolerância e abstinência. Estudos prospectivos são necessários para melhor avaliar a eficácia dessas práticas em UTIP.

Uma das maiores dificuldades em UTIP é efetuar o diagnóstico diferencial entre SA e delirium, devido à sobreposição de sinais e sintomas de ambas as condições e cujas evoluções podem ser bastante parecida. De acordo com Harris e colaboradores (2016), dor e delirium precisam ser excluídos antes que o diagnóstico de SA possa ser confirmado. Lembrem-se: a SA é um fator de risco para o desenvolvimento de delirium.

O delirium é caracterizado por início agudo e curso flutuante, com redução da consciência, desatenção e alterações na cognição em combinação com uma causa fisiopatológica. Os sintomas podem ser divididos em cognitivos e comportamentais. Entre os sintomas cognitivos estão: desorientação, incapacidade para sustentar a atenção, comprometimento da memória, prejuízo da capacidade visuoespacial e diminuição do nível de consciência. Sintomas comportamentais incluem: irritabilidade, alucinações e distúrbios do ciclo sono-vigília. O quadro clínico pode variar amplamente entre os pacientes: alguns manifestam sonolência enquanto outros mostram-se ansiosos e combativos. Em crianças, o diagnóstico é mais difícil, mas podem ser observados: desorientação, distúrbios do sono e exacerbação noturna, labilidade afetiva, confusão, dificuldade de concentração e de respostas, irritabilidade e alteração do nível de consciência.

Conforme o comportamento psicomotor, o delirium pode ser dividido em três subtipos: hiperativo, hipoativo e misto. Essa divisão tem implicações no diagnóstico e no prognóstico. O delirium hiperativo é caracterizado por inquietação, agitação e labilidade emocional. No hipoativo, há apatia e redução da capacidade de respostas dos pacientes. O misto ocorre quando há alternância entre as formas hiper e hipoativa. Diversos estudos sugerem que o delirium devido à abstinência ou intoxicação é hiperativo na maioria das vezes. O hiperativo é fácil de ser detectado devido à agitação associada à labilidade emocional. Infelizmente pacientes com esse diagnóstico são sedados demasiadamente, ocultando os sintomas e piorando o prognóstico. Há evidências de que o delirium hipoativo possa estar relacionado a maior mortalidade. Contudo, lamentavelmente, é a variedade menos identificada e, muitas vezes, é diagnosticada equivocadamente como depressão.

Algumas ferramentas para diagnóstico de delirium em UTIP foram validadas e descritas na literatura. A decisão para o uso de cada uma delas varia de acordo com as circunstâncias e escolhas da equipe. No entanto, por ora, somente a ferramenta pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) apresenta versão traduzida para a língua portuguesa.

A prevenção é a maneira mais eficaz para diminuir a incidência de delirium. Apesar das evidências na diminuição do risco para delirium, medidas preventivas ainda não são largamente disseminadas. Intervenções não farmacológicas têm apresentado êxito em vários estudos, como a reorientação de pacientes, estímulos à comunicação do paciente e à organização do ambiente, promoção do sono, controle de luzes e ruídos, terapia ocupacional e mobilização precoce. O tratamento correto depende da prevenção dos fatores de risco, da realização de um diagnóstico precoce, da monitorização das manifestações clínicas e, se possível, da resolução da doença de base. Evidências atuais não suportam o uso de antipsicóticos para a prevenção ou o tratamento do delirium, sendo necessários estudos adicionais metodologicamente rigorosos usando medidas padronizadas para avaliar a eficácia desses medicamentos.

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