Delirium: quadro clínico e principais diagnósticos diferenciais

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O delirium é uma síndrome de início agudo e curso flutuante, com diminuição da consciência, desatenção e alterações na cognição, associados a uma causa fisiopatológica. Em relação ao quadro clínico, Maldonado (2017) propõe as seguintes manifestações:

• déficits cognitivos (distorções perceptuais, comprometimento da memória, compreensão e pensamento abstratos, disfunção executiva e desorientação);
• déficits de atenção (distúrbios da consciência e habilidade reduzida para focar, sustentar e mudar a atenção);
• interrupção do ciclo circadiano (fragmentação do ciclo sono-vigília);
• descontrole emocional (perplexidade, medo, ansiedade, irritabilidade e/ou raiva) e;
• desregulação psicomotora (responsável pelas variadas apresentações fenotípicas).

O autor também relata que as características clínicas incluem uma fase prodrômica, geralmente marcada por inquietação, ansiedade, irritabilidade e distúrbios do sono, que se desenvolve durante um período de horas ou dias e cita cinco fenótipos:

1. Delirium subsindrômico;
2. Delirium hipoativo e seu extremo, o subtipo catatônico;
3. Delirium hiperativo e seu extremo, o subtipo excitado;
4. Delirium misto;
5. Delirium prolongado ou persistente.

O subsindrômico é frequentemente pouco reconhecido, pois preenche apenas parcialmente os critérios diagnósticos.

O hipoativo é definido pela presença de apatia e redução da capacidade de respostas. Há evidências de que esteja relacionado a maior mortalidade. Infelizmente, é o tipo menos diagnosticado e, muitas vezes, é confundido com depressão.

O hiperativo caracteriza-se por inquietação, agitação e labilidade emocional, sendo mais facilmente detectado. Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pacientes com esse diagnóstico são frequentemente sedados em excesso, ocultando os sintomas e piorando o prognóstico. Alguns estudos sugerem que o delirium que ocorre no contexto de desordens metabólicas é, geralmente, hipoativo, enquanto que o delirium devido à abstinência ou intoxicação é hiperativo na maioria das vezes.

O tipo misto é caracterizado pela alternância entre os tipos hipo e hiperativo. Em adultos em UTI submetidos ou não à ventilação mecânica (VM), Peterson e colaboradores (2006) observaram que a forma hipoativa ocorreu em 43,5% dos casos de delirium, a mista em 54,1% e a forma hiperativa pura ocorreu em somente 1,6% dos casos.

O prolongado ou persistente pode ser presenciado em diversos cenários, inclusive após a alta hospitalar. Ocorre, geralmente, em pacientes com comprometimento cognitivo basal ou com sequelas provenientes de novos processos intracranianos, ou ainda, em pacientes sob efeitos de intoxicação aguda ou abstinência.

Quanto ao diagnóstico, o delirium deve ser cogitado em qualquer paciente (hospitalizado ou não) com confusão mental. Para a avaliação correta, é preciso excluir outras possíveis explicações para distúrbios comportamentais ou emocionais. Antes que o tratamento seja iniciado, as seguintes questões devem ser excluídas:

– Existe algum desconforto físico? Exemplos: fome, sede, distensão gástrica, prurido, bexigoma, fecaloma, dor, dispositivos invasivos;
– Houve alguma modificação da prescrição?
– Existe alguma complicação somática? Exemplo: infecção.

Possíveis diagnósticos diferenciais são resumidos pelo acrônimo “I WATCH DEATH”:

I	Infecções (Infections)	Pneumonia, ITU, encefalite, meningite, sepse, HIV.
W	Abstinência (Withdrawal)	Benzodiazepínicos, barbitúricos, álcool.
A	Doença metabólica aguda (Acute metabolic)	Acidose, alcalose, distúrbios eletrolíticos, falência renal ou hepática.
T	Trauma (Trauma)	TCE, pós-operatórios, queimaduras graves.
C	Doença do sistema nervoso central (Central nervous system pathology)	Abscesso, hemorragias, hidrocefalia, hematoma subdural, convulsões, tumores, AVE, vasculite, encefalite, meningite, sífilis.
H	Hipóxia (Hypoxia)	Intoxicação por monóxido de carbono, hipotensão, insuficiência cardíaca/ pulmonar, anemia.
D	Deficiências (Deficiencies)	Tiamina, vitamina B12, niacina, ácido fólico.
E	Endocrinopatias (Endocrinopathies)	Distúrbios das adrenais, das paratireoides, da glicose, mixedema.
A	Doença vascular aguda (Acute vascular)	Choque, AVE, encefalopatia hipertensiva, arritmias.
T	Toxinas ou drogas (Toxic or drugs)	Medicamentos prescritos, uso de drogas ilícitas, pesticidas, solventes.
H	Metais pesados (Heavy metals)	Mercúrio, manganês, chumbo.

Legenda: ITU – Infecção do trato urinário; HIV – Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana); TCE – Traumatismo cranioencefálico; AVE – Acidente vascular encefálico. Fonte: HIPP; ELY (2012). Adaptado de WISE (1986), tradução livre.

O diagnóstico diferencial do delirium com doenças neuropsiquiátricas pode ser muito complicado. Essas condições compreendem síndromes neurológicas e psiquiátricas primárias, com comprometimento de linguagem e de funções cognitivas e que, muitas vezes, podem coexistir com o delirium e até mesmo ser fatores de risco.

Pacientes com diagnóstico neurológico ou neurocirúrgico à admissão são apontados como de alto risco. Entre as desordens neurológicas que fazem diagnóstico diferencial estão a demência, as encefalites, a doença cerebrovascular aguda e o estado de mal não convulsivo. Essas três últimas exemplificam condições com alteração aguda do estado mental e que são constantemente atribuídas ao delirium, sem que um exame neurológico mais acurado seja realizado.

A distinção pode ser bastante trabalhosa. Pacientes com história pregressa de transtornos psiquiátricos podem impulsionar o médico a correlacionar os sintomas atuais com o quadro prévio. Em contrapartida, pode haver uma certa resistência em designar um diagnóstico psiquiátrico a um paciente sem antecedentes. Desordens psiquiátricas que podem ser identificadas equivocadamente como delirium são: depressão, transtorno bipolar, mania/hipomania, esquizofrenia e psicoses.

Diagnóstico diferencial de delirium:

	Delirium	Demência	Depressão	Mania/hipomania	Esquizofrenia
Início	Agudo	Insidioso	Oscilante	Agudo	Oscilante
Curso	Flutuante	Paulatino	Variação diurna	Oscilante	Oscilante
Atenção	Desatenção	Mantida ou pouco diminuída	Desatenção	Desatenção	Desatenção
Consciência	Diminuída	Mantida	Mantida	Mantida	Mantida
Orientação	Desorientação espacial e temporal	Prejudicada	Mantida	Mantida	Geralmente mantida
Memória	Prejudicada	Prejudicada	Mantida	Mantida	Mantida
Psicose	Comum, de conteúdo simples	Incomum	Incomum	Na mania grave	Comum, conteúdo complexo e muitas vezes paranoide
EEG	Lentidão difusa (80% dos casos)	Lentidão difusa (80% dos casos)	Normal	Normal	Normal

Legenda: EEG – Eletroencefalograma. Fonte: ALMEIDA, 2013. TRZEPACZ; MEAGHER, 2014.

Com relação à psicose, essa pode ser marcada pela presença de alucinações e de pensamento desorganizado, de transtorno do comportamento e de catatonia. Transtornos psicóticos são heterogêneos, e a gravidade de sua sintomatologia pode prever tópicos relevantes, como o grau de déficits cognitivos ou neurobiológicos. Os sintomas primários incluem alucinações, desorganização do discurso (com exceção do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento e transtorno psicótico devido a outra condição médica), comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos, além de avaliações dimensionais de depressão e mania.

Mais da autora: ‘Delirium em UTI – o que precisamos saber’

A gravidade dos sintomas de humor na psicose tem valor prognóstico, direcionando o tratamento. Muitos pacientes com transtornos psicóticos apresentam prejuízos em uma diversidade de domínios cognitivos, elementos preditivos da condição funcional.

Diante de um paciente que se apresenta com sintomas psicóticos, devemos pensar que a sintomatologia pode ser de causa orgânica, antes que esse episódio seja atribuído a um transtorno psiquiátrico ou ao uso de substâncias psicoativas. Portanto, a primeira medida a ser tomada é avaliar se esse paciente apresenta ou não delirium.

Como características importantes que distinguem o delirium dos transtornos psicóticos primários, destacam-se a instalação aguda do quadro e a flutuação do nível de consciência ou de atenção. As alucinações visuais são mais comuns no delirium, ao contrário das alucinações auditivas, que ocorrem com mais frequência nos transtornos psicóticos. Algumas doenças também podem evoluir com transtornos psicóticos, como epilepsia, doença de Parkinson, síndromes paraneoplásicas (principalmente a encefalite límbica), neurossífilis, HIV com manifestações neurológicas, TCE e o lúpus eritematoso sistêmico (LES) (psicose lúpica).

Na ocorrência de sepse, o sistema nervoso central (SNC) é um dos primeiros órgãos afetados, e isso pode se manifestar clinicamente como encefalopatia séptica (ES) ou delirium associado a sepse. Embora o delirium seja um dos principais componentes da apresentação clínica da ES, as duas condições não são sinônimas. A ES é definida como qualquer disfunção cerebral relacionada à doença séptica. O delirium é uma desordem flutuante da consciência que está associada a uma mudança na cognição ou perturbação perceptual e pode ser causada por qualquer condição médica geral. A ES é uma das muitas causas de delirium, mas este não é a única apresentação clínica da ES.

Já em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) uma das maiores dificuldades é efetuar o diagnóstico diferencial entre delirium e síndrome de abstinência (SA). A evolução de ambas as condições pode ser bastante parecida. Uma apresentação prolongada de SA deve sempre levantar suspeita para o diagnóstico de delirium.

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Referências:

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