Milrinona intravenosa no manejo do da hemorragia subaracnóidea aneurismática  

Apesar dos avanços nos tratamentos endovasculares de aneurismas cerebrais, as opções farmacológicas baseadas em evidências para manejo da HSA aneurismática permanecem limitadas. Até o momento, apenas a nimodipina oral possui recomendação classe 1. Diante dessa limitação, a busca por novas terapias levou à exploração da milrinona, um inibidor da fosfodiesterase-3 com propriedades inotrópicas e vasodilatadoras, inicialmente usada por via intra-arterial e posteriormente por via intravenosa e intratecal. 

Estudos retrospectivos, como o estudo MILRISPASM, sugeriram benefícios da milrinona intravenosa, como a menor necessidade de terapias de resgate e melhores desfechos funcionais. Um estudo de Baang et al. com a adoção gradual e não uniformizada da milrinona IV, mostrou redução do uso de hipertensão induzida e terapias endovasculares, tendência a melhores desfechos funcionais em 6 meses (p = 0,058) e ausência de sinais relevantes de toxicidade ou eventos adversos graves. No entanto, o estudo foi limitado por viés de seleção, ausência de protocolo padronizado e falta de controle por gravidade inicial. 

Para viabilizar ensaios clínicos randomizados (RCTs), é necessária a implementação de protocolos locais rigorosos que definam: 

• Critérios de indicação da milrinona; 
• Dose e duração; 
• Tempo de resposta esperado antes de escalonamento terapêutico; 
• Concomitância com agentes vasoativos que possam antagonizar seu efeito. 

Protocolo de Montreal 

Visa tratar o vasoespasmo cerebral sintomático após HSA aneurismática utilizando milrinona intravenosa, evitando as complicações associadas à terapia Triple-H (hipervolemia, hipertensão induzida e hemodiluição). 

1. Manutenção da Homeostase: 

• Normovolemia: Alcançada por meio de reposição adequada de fluidos e monitoramento da pressão venosa central (PVC). 
• Normotermia: Prevenção e tratamento da hipertermia. 
• Correção de Distúrbios Metabólicos: Monitoramento e correção de desequilíbrios eletrolíticos e glicêmicos. 

2. Administração de Milrinona Intravenosa: 

• Bônus Inicial: 0,1 mg/kg  
• Infusão Contínua: Início com 0,75 μg/kg/min, com ajustes conforme a resposta clínica e tolerância hemodinâmica. 
• Duração Média: Aproximadamente 10 dias, conforme a evolução clínica do paciente. 

3. Monitorização: 

• Hemodinâmico: Monitoramento contínuo da pressão arterial e PVC. 
• Laboratorial: Avaliações diárias de eletrólitos, glicemia e função renal. 
• Neurológico: Avaliação frequente do estado neurológico para detectar sinais de vasoespasmo ou isquemia cerebral tardia. 

4. Uso de Vasopressores: 

• A administração de norepinefrina é considerada apenas se ocorrer hipotensão significativa que comprometa a perfusão cerebral. 

Este protocolo apresentou bons resultados com 75% dos sobreviventes alcançaram um bom desfecho funcional (escala de Rankin modificada ≤ 2) e não houve complicações significativas associadas ao protocolo. Ele oferece uma alternativa segura e eficaz ao tratamento convencional do vasoespasmo cerebral pós-HSA aneurismática, porém são necessários RCTs para melhores evidências.  

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Conclusão  

Embora os dados atuais indiquem segurança e possível benefício da milrinona IV em pacientes com HSA aneurismática, o momento ideal, a dose, o perfil de paciente e a duração da terapia ainda são indefinidos pela ausência de estudos RCTs sobre o tema.