Infarto proximal da artéria cerebral média apresenta mortalidade de 80%, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes. Quanto mais proximal oclusão, maior o volume do infarto, aumentando risco de edema maligno, que pode levar à piora clínica e radiológica, tradicionalmente acompanhada de 48 horas para decisão cirúrgica.
No Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2025), o Dr. Gustavo Patriota, da Paraíba, falou sobre os desafios na indicação e tempo da craniotomia descompressiva.
Entende-se que a craniotomia descompressiva deve ser selecionada com base em marcadores de imagem, antes da piora clínica evidente, por isso a importância de definir marcadores radiológicos claros para antecipar a cirurgia.
Estudos europeus (trials alemão e holandês) indicam que pacientes com volume extenso de infarto (~145 ml) necessitam de craniotomia descompressiva adequada para acomodar esse volume (deve ter pelo menos 14 cm de diâmetro para acomodar o edema cerebral). Tamanhos menores (exemplo: 12 cm) podem resultar em falha do procedimento.
Sinais precoces na tomografia incluem hiperdensidade da artéria cerebral média, colapso ventricular e desvio septal. O uso do escore ASPECTS permite a avaliação matemática do território acometido e indicação objetiva da cirurgia.
Os pacientes conscientes com grande volume de infarto e colapso ventricular devem ser monitorizados para decidir antecipação da craniotomia.
Realização de curva tomográfica progressiva mostra evolução da isquemia e sinais de edema maligno em 48 horas.
A indicação cirúrgica não deve basear-se apenas em desvio septal e compressão cisternal, mas sim na prevenção de lesões secundárias e proteção do tronco cerebral.
Imagem avançada como a TC ou RM com perfusão cerebral permite identificar áreas de infarto e penumbra (tecido em risco). Áreas isquêmicas extensas (>50% do território) indicam necessidade de craniotomia descompressiva mesmo após reperfusão.
O mismatch perfusional (diferença entre área de penumbra e isquêmica) ajuda a definir tempo e extensão da lesão e o FLARE (imagem de difusão) não define área do core, apenas o tempo de evolução da isquemia.
A tomografia simples na prática clínica avalia os sulcos corticais, septo pelúcio e cisternas pariependimais para estimar edema e transformação hemorrágica, além de poder mostrar craniotomia descompressiva inadequada, com espaço insuficiente para acomodar edema.
COMIN 2025: Confira os destaques do Congresso de Medicina Intensiva Neurológica
Aspectos Técnicos da Craniotomia Descompressiva
Craniotomia ampla com exposição do tecido cerebral e abertura da dura-máter para permitir dilatação pial e acomodação do edema. Edema volumoso (>3 cm de aumento) não pode ser controlado apenas com tratamento clínico.
O limite tradicional para cirurgia é 60 anos; pacientes acima de 60-70 anos geram dúvidas quanto à indicação, uma vez que em pacientes mais idosos houve sobrevida aumentada, porém sem independência funcional.
A decisão deve considerar quadro funcional prévio, comorbidades cardiovasculares e expectativa familiar.
Nos AVCs infratentoriais o monitoramento da PIC supratentorial pode não refletir hipertensão da fossa posterior, podendo atrasar a conduta.
Indicações para descompressão da fossa posterior incluem compressão do quarto ventrículo, apagamento de cisternas e hidrocefalia obstrutiva.
Recomendações Finais
Antecipar craniotomia descompressiva com base em marcadores radiológicos é correto para evitar piora neurológica.
Deve-se integrar neuromonitorização com tomografia, doppler transcraniano e NIS para manejo pós-operatório e a decisão cirúrgica deve ser multidisciplinar, considerando dados clínicos, radiológicos e expectativas
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