COMIN 2025: Manejo inicial HSA: o papel da ressuscitação e lesão cerebral precoce

A lesão cerebral precoce ocorre nas primeiras 72 horas após o sangramento subaracnóideo aneurismático (HSA) e difere da isquemia cerebral tardia (DCI), que ocorre após esse período. Estudos mostram que até 41% dos pacientes apresentam áreas de infarto cerebral nos primeiros três dias, evidenciando a gravidade da lesão precoce. 

Mecanismos fisiopatológicos da lesão precoce incluem neuroinflamação, edema cerebral, quebra da barreira hematoencefálica, apoptose e disfunção microcelular.  Essa lesão inicial está fortemente associada a desfechos ruins, incluindo alta mortalidade e piora da funcionalidade. 

No Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2025), o Dr. Bruno Gonçalves, do Rio de Janeiro, palestrou sobre como evitar que esta lesão precoce aconteça.  

Ressuscitação Precoce e Manejo Hemodinâmico 

A ressuscitação precoce e efetiva é crucial para pacientes com HSA, impactando diretamente no desfecho clínico e na prevenção da DCI. 

O manejo volêmico guiado por metas, especialmente utilizando termodiluição transpulmonar para monitorar parâmetros hemodinâmicos, mostrou benefícios significativos. Estudos randomizados indicam que pacientes graves (WFNS 4 ou 5) que receberam ressuscitação guiada por metas tiveram menor incidência de DCI, menor tempo de internação em UTI e melhor desfecho funcional e emocional. 

A terapia guiada por metas resultou em menor administração de volume total, indicando que o momento e a adequação da reposição volêmica são mais importantes que a quantidade absoluta. 

Uso precoce de albumina também mostrou sinais de redução na incidência de DCI e mortalidade, sugerindo potencial benefício na ressuscitação precoce. 

COMIN 2025: Confira os destaques do Congresso de Medicina Intensiva Neurológica

Monitoramento da Pressão e Fluxo Cerebral 

A manutenção da euvolemia é recomendada para prevenção da DCI, porém é importante também monitorar pressão e fluxo cerebral. 

Estudos observacionais indicam que pressão de perfusão cerebral (PPC) abaixo de 80 mmHg na fase precoce está associada a pior desfecho. Aumentar pressão em pacientes não tratados (sem embolização ou clipagem) pode ser arriscado devido ao risco de sangramento, mas otimizar pressão e fluxo é fundamental para o manejo precoce. 

Drenagem Lombar como Estratégia Terapêutica 

O volume de sangue no espaço subaracnoide está relacionado ao desenvolvimento de edema cerebral e DCI. Estratégias para remoção precoce do sangue, como drenagem lombar, foram inicialmente negativas em estudos antigos, mas trabalhos recentes mostraram resultados promissores. 

Drenagem lombar prolongada (5ml/h de LCR nos primeiros 8 dias) associou-se a melhor desfecho funcional em 6 meses, sem redução significativa do vasoespasmo, indicando que melhora clínica não depende exclusivamente da redução do vasoespasmo. 

Isquemia cerebral tardia 

A DCI é definida como infarto cerebral ou deterioração clínica após HSA e até 70-80% dos pacientes apresentam áreas isquêmicas. O risco de vasoespasmo é maior no local do aneurisma, mas pode afetar todo o cérebro, inclusive regiões contralaterais e posteriores. 

Os fatores de risco para a ocorrência de DCI são: Lesão cerebral precoce, PIC elevada, perfusão cerebral reduzida, inflamação e aumento do volume sanguíneo (quantificado pela escala de Fisher modificada). Pacientes mais jovens podem apresentar maior risco. 

Há uma demanda pela integração do neuromonitoramento multimodal para identificar pacientes em risco antes que ocorra o infarto mas o Dr. Raimund Helbok da Áustria enfatiza que o exame clínico é a parte mais importante no diagnóstico da DCI. 

Vasoespasmos de grandes artérias não são a única causa de DCI, pequenas artérias, arteríolas e veias profundas também podem sofrer vasoconstrição, que afeta o acoplamento neurovascular e a reatividade ao CO2. 

Técnicas de Monitoramento para DCI 

• Doppler Transcraniano (TCD): Ferramenta simples à beira-leito, mas com limitações de sensibilidade e especificidade; ainda recomendado para monitoramento diário. 
• Angiografia por Tomografia Computadorizada (CTA): Confiável para detectar vasoespasmos graves; não é feita rotineiramente em todos os pacientes. 
• Perfusão por Tomografia Computadorizada (CTP): Possui questões metodológicas; comparações relativas entre hemisférios são mais úteis do que valores absolutos. 
• Angiografia com Subtração Digital (DSA): Padrão-ouro para detecção de vasoespasmos. 
• O monitoramento multimodal, incluindo monitoramento da oxigenação do tecido cerebral, pode detectar quedas de oxigênio dias antes da isquemia. 

Estratégias de Manejo e Diretrizes 

A nimodipina é recomendada para todos os pacientes para prevenir DCI e melhorar desfechos funcionais, apesar dos efeitos incertos sobre vasoespasmo de grandes vasos. 

A terapia Triple H (hipertensão, hipervolemia, hemodiluição) não é recomendada; o aumento do volume isoladamente não melhora a oxigenação cerebral e a hipertensão induzida é controversa; estudos não mostraram benefício claro, com inclusão limitada de pacientes. 

A American Heart Association recomenda uma abordagem pragmática: monitorar o exame neurológico e o TCD, realizar exames ao sinal de deterioração e escalar a terapia (incluindo angioplastia) quando necessário. 

A angioplastia traz riscos, como dano vascular, e é reservada para terapia de escalonamento; faltam evidências de superioridade em relação ao tratamento clínico.