Introdução precoce de vasopressina no choque séptico

A vasopressina é frequentemente utilizada como agente vasopressor adjuvante à norepinefrina no choque séptico. No entanto, a decisão sobre o momento ideal para sua introdução ainda é incerta. Guias clínicos atuais recomendam considerá-la quando a pressão arterial permanece inadequada, mas não especificam dose de norepinefrina ou critérios objetivos. O uso é altamente variável entre os serviços. 

Foi realizado um estudo observacional retrospectivo de 3.608 pacientes adultos com choque séptico tratados entre 2012–2023 em cinco hospitais na Califórnia (UCSF) com o objetivo de desenvolver e validar um modelo para recomendar o momento ótimo de início da vasopressina em pacientes adultos com choque séptico recebendo norepinefrina. 

A definição de choque séptico utilizada foram os critérios do Sepsis-3, com pacientes já em uso de norepinefrina e o desfecho analisado foi a mortalidade. 

Principais Resultados 

• O modelo recomendou iniciar vasopressina mais precocemente (mediana de 4h vs 5h), em mais pacientes (87% vs 31%) e com doses menores de norepinefrina (0,20 vs 0,37 μg/kg/min) que a prática clínica observada. 

• Pacientes cujo tratamento coincidiu com as recomendações do modelo tiveram menor mortalidade hospitalar (odds ratio ajustado: 0,81; IC 95%: 0,73–0,91). 

• A concordância com o modelo também se associou a menor necessidade de terapia renal substitutiva (OR: 0,47), mas não houve efeito sobre o uso de ventilação mecânica. 

• O modelo apresentou robustez a várias análises de sensibilidade e foi consistente em diferentes subgrupos de idade, sexo e raça. 

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As variáveis mais influentes para a decisão do modelo foram:  

1. Tempo desde o início do choque séptico:

O modelo considerou o tempo como um marcador de progressão clínica. Um início precoce de vasopressina (ex: nas primeiras 4 horas) foi associado a melhores desfechos. 

2. Escore SOFA:

O SOFA indica a gravidade do comprometimento orgânico. O modelo recomenda iniciar vasopressina mesmo com SOFA mais baixo do que os valores nos quais os clínicos habitualmente introduzem o fármaco, sinalizando que o início precoce pode ser benéfico antes que múltiplas disfunções se instalem, ao invés de esperar maior deterioração. 

3. Dose de norepinefrina (μg/kg/min):

Tradicionalmente, espera-se atingir doses mais elevadas de norepinefrina (>0,3 a 0,5 μg/kg/min) para considerar vasopressina. O modelo, no entanto, indica benefício já com doses moderadas a baixas, podendo ser seguro e eficaz adicionar vasopressina com norepinefrina em doses a partir de 0,2 μg/kg/min. 

4. Lactato sérico (mmol/L):

O lactato elevado indica hipoperfusão tecidual. Introduzir vasopressina antes que o lactato ultrapasse valores mais críticos (>4 mmol/L) pode ajudar a reverter precocemente a disfunção microcirculatória. 

Conclusão 

A introdução precoce da vasopressina pode ser benéfica mesmo em pacientes com menor gravidade do choque. Embora os achados sejam promissores, a implementação clínica exige validação prospectiva em estudos randomizados controlados.