Como utilizar a calorimetria indireta? 

O que é a calorimetria indireta? 

A calorimetria indireta é o método mais acurado para estimar o gasto energético de pacientes críticos. Ela mede o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de dióxido de carbono (VCO2), com base nos quais é calculado o gasto energético em repouso (GER). Essa técnica permite ajustar a terapia nutricional de acordo com as necessidades individuais do paciente. 

A relação entre o VCO2 e o VO2 é referida como quociente respiratório (QR) e pode ser empregada para conhecer o tipo de substrato que está sendo oxidado pelo indivíduo. O QR é dividido em quociente respiratório não-proteico (QRnp), que traduz a participação dos carboidratos e lipídios no VCO2 e VO2, e quociente respiratório proteico (QRp), que representa a participação das proteínas. Essa diferenciação no QR é realizada determinando-se a taxa de excreção diária do nitrogênio na urina. Nos pacientes internados, muitas vezes, não se dispõe da excreção nitrogenada diária por ser de difícil determinação. Costuma-se, então, empregar um valor médio para estimar a excreção nitrogenada (entre 12 e 18,25 gramas).  

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Há cada vez mais evidências de que o ajuste individual das metas energéticas guiadas pela calorimetria indireta (CI) pode melhorar os resultados, já que é possível personalizar a terapia nutricional com base em medições objetivas. Estudos mostram que essa abordagem pode melhorar os resultados clínicos e reduzir a mortalidade ao evitar erros na alimentação, prevenir a subalimentação e a superalimentação, além de reduzir a resposta inflamatória associada à alimentação inexata. Diretrizes internacionais recomendam fortemente o uso da CI para determinar as necessidades energéticas dos pacientes. 

Como utilizar este método para pacientes internados? 

A CI é especialmente útil em pacientes que: 

• Estão gravemente doentes, como aqueles em ventilação mecânica.
• Apresentam comorbidades que alteram o metabolismo, como sepse, trauma ou grandes queimaduras.
• Precisam de suporte nutricional prolongado, onde as estimativas tradicionais podem ser imprecisas.

A otimização do suporte nutricional dos pacientes gravemente enfermos é, no momento, a maior indicação da CI. Recomenda-se realizar a CI semanalmente, nos pacientes estáveis, e 2 a 3 vezes por semana, nos pacientes mais graves 

Quais as limitações do método? 

Os resultados da calorimetria indireta (CI) podem ser influenciados por diversos fatores comuns em pacientes internados, especialmente em unidades de terapia intensiva. Abaixo estão alguns dos fatores que podem interferir nos resultados da CI e como cada um deles pode impactar as medições: 

• O suporte de ECMO, hemodiálise ou a diálise peritoneal podem afetar a precisão das medições da CI, pois alteram a relação entre o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de dióxido de carbono (VCO2), que são as principais variáveis utilizadas na CI. O fluxo sanguíneo extracorpóreo, a presença de circuitos de oxigenação e a remoção de líquidos podem alterar a troca gasosa, dificultando uma medição acurada. Assim, podem subestimar ou superestimar o gasto energético real, dependendo da configuração do ECMO e da estabilidade respiratória do paciente. Idealmente, a CI deve ser realizada antes ou após as sessões de diálise, evitando medições durante o processo.
• O uso de VNI pode influenciar a CI ao alterar a pressão das vias aéreas e a ventilação pulmonar. Vazamentos nas interfaces (máscara) podem comprometer a coleta precisa dos gases exalados, gerando erros na mensuração do VO2 e VCO2. Deve-se monitorar rigorosamente os vazamentos e garantir que a máscara esteja bem ajustada para obter resultados mais confiáveis.
• Sedativos e Analgésicos: Medicamentos como propofol, midazolam e opioides podem reduzir o metabolismo basal, levando a uma diminuição no consumo de oxigênio e na produção de CO2. Isso pode resultar em subestimação do gasto energético se não for considerado.
• Bloqueadores Neuromusculares: Estes medicamentos reduzem o tônus muscular e a atividade metabólica, diminuindo o gasto energético. Pacientes em ventilação mecânica que recebem bloqueadores podem ter um gasto energético significativamente menor do que o estimado por métodos indiretos ou por equações preditivas.
• Catecolaminas: Drogas como dopamina, norepinefrina ou epinefrina aumentam o metabolismo e o gasto energético. Isso pode elevar o VO2 e VCO2, resultando em uma superestimação do gasto energético se a dose do medicamento não for considerada.
• Corticosteroides: Podem aumentar o catabolismo proteico e o gasto energético, alterando o equilíbrio metabólico e influenciando o cálculo da CI.
• Temperatura Corporal: Pacientes febris ou hipotérmicos podem ter alterações significativas no gasto energético. A febre aumenta o metabolismo, enquanto a hipotermia o reduz.
• Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) Elevada: Altas concentrações de oxigênio (>60%) podem comprometer as medições do VCO2, dificultando a precisão da CI.
• Instabilidade Hemodinâmica: Variações bruscas na pressão arterial ou na perfusão podem alterar o consumo de oxigênio, interferindo nas medições da CI.

Nos cenários de instabilidade e agravamento do estado clínico, medições repetidas de CI devem ser realizadas, pois as demandas metabólicas mudam ao longo dos estágios da doença crítica.  

As informações metabólicas deveriam estar disponíveis para todos os pacientes que requerem terapia nutricional mas infelizmente os dispositivos de CI não estão disponíveis em várias instituições. Os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da CI são aqueles com peso corporal muito alto ou baixo, aqueles com doenças debilitantes e hipermetabólicas, função muscular anormal, doenças endócrinas e condições inflamatórias. 

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Conclusão 

O aparelho de calorimetria indireta oferece uma medição precisa e personalizada do gasto energético de pacientes, sendo uma ferramenta valiosa, especialmente em contextos de terapia intensiva. Quando disponível e bem utilizada, pode otimizar a terapia nutricional e melhorar os resultados clínicos.