Intubação endotraqueal em pediatria: como fazer a preparação?

A intubação endotraqueal (IET) exige um preparo prévio de material e equipamentos, da equipe e do paciente para sua realização. Esse preparo é crucial: muitas vias aéreas tidas como difíceis são fáceis, mas foram abordadas de forma inadvertida.

Materiais e equipamentos

O Quadro 1 lista os materiais e equipamentos necessários para a realização de uma IET e que devem ser checados antes do procedimento.

Quadro 1: Materiais e equipamentos necessários para a intubação endotraqueal

Equipamentos de proteção individual – luvas, máscara e óculos

Monitores Cardíaco/Oxímetro de pulso/Pressão arterial; Fitas baseadas na estatura do paciente para estimar o tamanho do tubo e do equipamento.

Dispositivos de confirmação Detector de CO2 exalado ou capnografia

Equipamento de aspiração oral e traqueal

Fonte de oxigênio Bolsa-válvula-máscara de tamanho adequado/checar o tamanho e as conexões; O oxigênio suplementar deve estar disponível, de uma fonte de parede ou de uma bala portátil, com um medidor de vazão que permita, pelo menos, 10 L/min.

Equipamento para intubação Tubos endotraqueais de acordo com a idade, com e sem balonete/separar também tubos 0,5 mm menor e maior, com e sem balonete; Laringoscópios (lâminas retas e curvas)/testar o funcionamento do cabo (providenciar pilhas/baterias extras); Guia de metal; Cuffômetro (monitor de pressão do balonete); Seringas de 3,0 e de 5,0 mL para testar a insuflação do balonete e insuflar após a intubação; Material para fixar o tubo.

Acesso venoso e equipo para infusão intravenosa / medicamentos Atropina / Sedativos e bloqueadores neuromusculares; Seringas.

Coxins (almofadas ou lençóis) para posicionamento do paciente

Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015); Cave et al. (2016) e Nagler (2019).

Equipe

É recomendado que estejam presentes, no mínimo, três profissionais durante a IET de emergência. O primeiro profissional efetua o procedimento, o segundo profissional fica responsável por monitorar os sinais vitais e realizar a manobra de Sellick, e o terceiro pode ser designado para administrar os medicamentos. Quando possível, o líder da ressuscitação não deve ser o profissional que está realizando a intubação.

Um fisioterapeuta respiratório, quando disponível, pode funcionar como assistente durante a intubação e é particularmente útil para ajudar no manejo do ventilador após o procedimento. Métodos alternativos devem ser definidos em casos de via aérea difícil presumível.

Leia também: Intubação endotraqueal em pediatria: qual laringoscópio direto utilizar?

Paciente

Um posicionamento inadequado transforma uma via aérea fácil em difícil. O posicionamento adequado alinha os eixos faríngeo, traqueal e oral (“posição de farejador” ou “posição olfativa”). Essa posição mantém a permeabilidade das vias aéreas assim que a criança fica inconsciente, além de facilitar a visualização das estruturas laríngeas durante a intubação subsequente. Para alinhar os eixos faríngeo e traqueal, o queixo é movido anteriormente em relação aos ombros, de modo que o canal auditivo externo fique anterior ao ombro. Isso pode ser feito em crianças mais velhas, colocando um coxim sob o occipital.

Em bebês, o occipital é proeminente, portanto, o coxim deve ser colocado sob os ombros. Para alinhar o eixo oral com os eixos faríngeo e traqueal, a cabeça é então estendida no pescoço, de modo que o nariz e a boca estejam apontando para o teto. Isso pode ser conseguido colocando a palma da mão direita na testa do paciente, com os dedos estendendo-se para o occipital, segurando a cabeça e girando suavemente a cabeça posteriormente. Essa manobra também abre a boca do paciente, facilitando a inserção do laringoscópio. A hiperextensão exagerada da cabeça deve ser evitada em crianças com menos de dois anos, pois pode obstruir a via aérea.

Deve-se evitar a manipulação do pescoço em crianças com suspeita de lesão cervical. Nesses pacientes, inicialmente, a via aérea pode ser aberta com a manobra de elevação da mandíbula. Se houver um colar cervical, a frente deve ser aberta para permitir a abertura total da boca e o deslocamento do queixo e da mandíbula. A estabilização manual deve ser mantida por um assistente durante a laringoscopia e intubação.

Confira a série completa sobre intubação endotraqueal em pediatria:

• Como escolher o tubo?;
• Qual laringoscópio direto utilizar?;
• Quais são os dispositivos de aspiração?

Referências bibliográficas:

• CAVE, D. et al. Airway management. In: NICHOLS, D. G.; SHAFFNER, D. H. (Eds). Roger’s Textbook of Pediatric Intensive Care. Fifth edition. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2016. Chapter 24. p.305-328
• MÜLLER, H.; TROTTA, E. A.; PIVA, J. P. Acesso à via aérea – Sequência rápida e técnicas especiais de intubação. In: PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Segunda edição. Revinter: Rio de Janeiro, 2015. Capítulo 2. p.13-33
• NAGLER, J. Emergency endotracheal intubation in children. In: STACK, A. N.; WILEY, J. F. (Eds). Uptodate. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com Acesso em: 29 de dez. 2019