Antibióticos por via enteral em pacientes graves: é possível?  

A administração de antibióticos em pacientes graves na UTI é classicamente realizada por via intravenosa, por razões que vão da gravidade e certeza de biodisponibilidade até o receio de indução de resistência antimicrobiana por níveis séricos reduzidos. No entanto, a necessidade de acesso venoso (periférico ou central) também incuti uma dificuldade de administração a médio e longo prazo (maior que 5-7 dias). Por esta razão, a prática de trocar a via de administração para via enteral (oral ou por cateter gástrico) é comum, com efetividade de absorção e atingimento de nível sérico adequado para muitas classes de antibióticos. Esta medida já foi preconizada em pacientes hospitalizados (Oosterheert, et al. 2006) e não houve prejuízo de mortalidade, com redução pequena e significativa de tempo de permanência. Mas será que a mortalidade é afetada em pacientes graves na UTI, com esta mesma estratégia? 

Objetivos e Metodologia 

Este estudo foi prospectivo e randomizado, realizado em 2 hospitais, com 120 leitos de UTI, do estado do Paraná. O período de inclusão durou 2 anos (Abril/2020 a Abril/2022). O tamanho amostral calculado foi de 60 pacientes para confirmar a não-inferioridade da estratégia de antibióticos por via enteral. O sucesso para a estratégia foi considerado de 80% de sobrevivência no grupo controle, com menos de 15% de diferença desta taxa entre os grupos de antibióticos por via intravenosa versus enteral.  

Todos os pacientes adultos, com trato digestivo considerado viável para o uso e pelo menos 24 horas de estabilização e melhora com antibiótico(s) intravenoso(s) inicialmente, foram selecionados. Os critérios de exclusão foram: covid-19, cuidados paliativos, intolerância gastrointestinal e resistência antimicrobiana aos antibióticos possíveis para via enteral.  

O desfecho principal foi a mortalidade hospitalar; resposta clínica, tempo de permanência na UTI e no hospital foram considerados desfechos secundários. 

Resultados

De 142 pacientes selecionados, 127 pacientes foram incluídos: 60 no grupo controle e 67 no grupo intervenção. A mortalidade hospitalar foi semelhante nos 2 grupos: 30% nos controles e 31% nos pacientes com antibiótico enteral. A taxa de melhora clínica após 10 dias também foi equilibrada entre os grupos (52% controle vs 57% enteral) e a taxa de falha do tratamento foi baixa (3% no grupo controle e nenhuma no grupo enteral). 

O grupo controle teve pacientes com média de APACHE II discretamente maior (18 vs 15 pontos, mas com p valor 0,09) e maior número de infecções com tratamento guiado por resultados de culturas (68% vs 52%, p valor de 0,047). Este fato pode refletir a realidade de infecções por bactérias mais resistentes no grupo com antibiótico exclusivamente intravenoso. 

As características das infecções foram bem parecidas com o dia a dia das UTIs no Brasil: pneumonia em 77% dos sítios, 33% com sepse e o restante classificado como infecção sem sepse. Staphylococcus aureus foi prevalente (49% das infecções), seguido de Enterobacterales (34%). Os antibióticos mais usados por via enteral foram as quinolonas 47%), seguidas de amoxicilina-clavulanato (24%), sulfametoxazol-trimetoprim (18%) e doxiciclina (6%). 

Finalmente, o custo total de tratamento foi reduzido de 2575 dólares (apenas antibióticos venosos) para 1243 dólares (venosos e enterais), cerca de metade no grupo intervenção. 

 Mensagens para o dia a dia

• A administração de antibióticos por via enteral (incluindo a via oral) é possível e factível na UTI; 
• Apesar desta estratégia precisar da escolha mais cuidadosa do paciente elegível, pode ser segura e reduzir o custo total do tratamento das infecções em UTI.