Retrospectiva 2023: publicações que se destacaram na reumatologia

Chegamos ao final do ano de 2023 e vários estudos relacionados à Reumatologia e sua interação com diversas outras áreas do conhecimento foram publicados. Neste texto, vamos recapitular os artigos de maior destaque em nosso Portal ao longo deste ano, para que você não perca nenhuma informação importante para sua prática clínica.  

Novas recomendações EULAR para o tratamento das vasculites associadas ao ANCA 

Nesses guidelines publicados pela EULAR, os autores reforçaram a necessidade de se avaliar a gravidade do quadro para indicação de uma terapia de indução mais apropriada, como já era descrito previamente: 

1. Terapia de indução para pacientes com GPA ou MPA COM risco de morte ou de disfunção orgânica grave: rituximabe ou ciclofosfamida + corticoide. O rituximabe deve ser preferido nos casos de doença recidivante; 
2. Terapia de indução para pacientes com GPA ou MPA SEM risco de morte ou de disfunção orgânica grave: rituximabe + corticoide. Alternativas: metotrexato ou micofenolato mofetil. 
3. Terapia de indução para pacientes com EGPA COM risco de morte ou de disfunção orgânica grave: ciclofosfamida + corticoide em altas doses. Alternativa: rituximabe + corticoide em altas doses; 
4. Terapia de indução para pacientes com EGPA COM risco de morte ou de disfunção orgânica grave: corticoterapia. Caso o paciente seja refratário ou recidivante, os autores recomendam o uso de mepolizumabe; 
5. Esquemas com doses mais baixas de corticoide também foram recomendados, bem como a manutenção do tratamento por 24-48 meses.

Quem é melhor na manutenção da remissão das vasculites associadas ao ANCA: rituximabe ou azatioprina? 

A azatioprina é considerada, por diversas recomendações, uma alternativa na terapia de manutenção dos pacientes com vasculites associadas ao ANCA. No entanto, estudos mais robustos de comparação entre as diversas opções de tratamento ainda estão sendo desenvolvidos. 

Em 2023, foi publicado o RITAZAREM, estudo bastante aguardado que comparou o rituximabe e a azatioprina como terapia de manutenção de pacientes com granulomatose com poliangiíte e poliangiíte microscópica (após indução com rituximabe).

Nele, os autores encontraram que o rituximabe (no esquema de 4 doses de 375 mg/m2 de superfície corporal) foi melhor que a azatioprina (2 mg/kg/dia) na prevenção de recidivas (45% rituximabe vs. 71% azatioprina). O risco de recidiva graves também foi menor com o rituximabe (RR 0,36, IC95% 0,18-0,73, p=0,004). Além disso, os pacientes em uso de azatioprina apresentaram maiores taxas de eventos adversos e infecções. 

 Novas recomendações para o uso de medicamentos antirreumáticos na gestação e lactação 

A British Society of Rheumatology (BSR) é famosa pelas suas recomendações a respeito do uso de medicamentos antirreumáticos na gestação e na lactação. Em sua última atualização, a BSR acrescentou diversas informações interessantes que não estavam disponíveis na versão anterior desse documento. Dentre todas as medicações abordadas, destaco algumas frequentemente utilizadas por reumatologistas, mas não relacionadas à imunossupressão: 

• Tratamento para dor crônica: 

• As seguintes medicações são compatíveis com todos os períodos: amitriptilina, gabapentina, pregabalina, venlafaxina, fluoxetina, paroxetina, sertralina e duloxetina. Algumas apresentam evidências limitadas, mas os autores julgam que o risco é improvável. Não se recomenda a suspensão de antidepressivos no período puerperal; 

• No caso do uso de gabapentina e prebagalina, devemos prescrever doses mais altas de ácido fólico (5 mg/dia) durante todo o período gestacional. 

• Bisfosfonatos: devem ser suspensos pelo menos 3 meses antes do início das tentativas de engravidar. Não são compatíveis com nenhum período da gestação e não existem dados suficientes na lactação. Desse modo, deve ser evitado em todos os períodos. 
• Vasodilatadores pulmonares: os dados são limitados. No entanto, devido à gravidade da situação e o risco iminente para mãe e feto, o uso de inibidores da PDE5, da endotelina e o prostanoides podem ser considerados pela equipe multidisciplinar assistente.

Os anticoagulantes orais diretos (DOACS) são seguros na síndrome antifosfolípide (SAF)? 

O uso dos DOACs vem crescendo em diversas áreas da medicina, especialmente na fibrilação atrial e no tratamento de eventos tromboembólicos venosos. 

A SAF é uma  trombofilia adquirida, de etiologia autoimune, que apresenta altas taxas de recorrência de eventos trombóticos, mesmo com tratamento apropriado. Um dado que já era conhecido pelos especialistas é que diversos estudos com boa qualidade metodológica que avaliaram o uso dos DOACs na SAF falharam em demonstrar a não inferioridade dos DOACs em relação aos inibidores da vitamina K ou tiveram que ser interrompidos precocemente devido a um maior risco de eventos trombóticos (especialmente arteriais).

Com o objetivo de agregar os dados desses ensaios clínicos e tentar identificar um perfil de pacientes com SAF que poderiam se beneficiar do uso dessas medicações, uma revisão sistemática e metanálise desses estudos foi publicada em 2023. Os autores encontraram que os pacientes com SAF que fizeram o uso de DOACs tiveram um risco aumentado de eventos arteriais, especialmente cerebrovasculares, com taxas semelhantes de sangramento. 

Dessa maneira, devemos evitar o uso desses medicamentos na SAF, principalmente se apresentarem eventos arteriais prévios ou perfil de alto risco de anticorpos antifosfolípides.  

Quais são as manifestações pleuropulmonares na artrite reumatoide (AR)? 

O aparelho respiratório é um alvo frequente da AR: pleura, parênquima pulmonar, pequenas e grandes vias aéreas, todas as suas estruturas podem ser acometidas pela doença. Além disso, o tratamento da AR também pode levar à toxicidade pulmonar, manifestando-se como pneumonia de hipersensibilidade ou doença pulmonar induzida por droga. Dentre os acometimentos respiratórios da AR com maior destaque, temos: 

• Pleurite: é o acometimento respiratório mais frequente, porém, clinicamente, é pouco manifesta. É incomum a queixa de dor torácica ou dispneia no contexto da AR; 
• Doenças do parênquima pulmonar: é a segunda causa de morte nos pacientes com AR e apresenta como fenótipo mais comum a pneumonia intersticial usual (UIP), seguida da pneumonia intersticial não específica (NSIP); 
• Nódulos reumatoides: podem ser encontrados com relativa frequência, principalmente em associação com nódulos subcutâneos. No entanto, não costumam ser sintomáticos. Como a AR possui forte associação com o tabagismo, devemos estar atentos para o diagnóstico diferencial com neoplasias pulmonares.

As doenças reumáticas imunomediadas (DRIM) afetam a função sexual nas mulheres? 

Como a função sexual feminina depende de uma série de fatores, como anatômicos, neurobiológicos e psicológicos, é de se imaginar que doenças potencialmente graves, como as DRIM, podem impactar negativamente essa questão. 

Em uma revisão sistemática e metanálise publicada em 2023, os autores encontraram que a prevalência geral de disfunção sexual na pacientes com DRIM foi de 63% (IC95% 56-69%). Dentre as DRIM que mais impactaram negativamente a função sexual, destacaram-se as vasculites sistêmicas, a doença mista do tecido conjuntivo, a síndrome de Sjögren e a artrite psoriásica.  

Dados sobre a frequência do HLA-B27 na população brasileira são publicados 

Esse estudo foi o primeiro a avaliar a frequência do HLA-B27 na população brasileira. Trata-se de um estudo ecológico que pesquisou a presença do alelo em uma enorme população de doadores de medula óssea (mais de 5 milhões de cadastros). A frequência encontrada foi de 4,35% (IC95% 4,32-4,37%).