Trombose na síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) e novos anticoagulantes
Uma revisão sistemática comparou a eficácia dos DOAC em relação aos AVK na prevenção de trombose arterial e venosa em pacientes com SAF.
A síndrome antifosfolípide (SAF), doença autoimune, se caracteriza pela ocorrência de eventos trombóticos arteriais e/ou venosos. Sua patogênese é complexa e envolve as vias inflamatória e da coagulação, com ativação de células vasculares e inflamatórias, inibição ou down regulation dos fatores antitrombóticos e up regulation de fatores pró-coagulantes.
Os anticoagulantes orais diretos (DOAC, do inglês direct oral anticoagulantes) são, atualmente, a base do tratamento de muitos pacientes com tromboembolismo venoso e da prevenção desses eventos em pacientes com fatores de risco, como fibrilação atrial. Nessas situações, há diversos estudos que mostraram pelo menos não inferioridade dessas medicações em comparação a antagonistas da vitamina K (AVK).
No caso de pacientes com trombose relacionada a SAF, a utilização dessas medicações ainda é controversa e há apenas pequenos ensaios clínicos controlados e randomizados com avaliação dessa população.
Baseado nisso, foi feita uma revisão sistemática e metanálise desses estudos para comparar a eficácia e segurança dos DOAC em relação aos AVK na prevenção de trombose arterial e venosa em pacientes com SAF.
Métodos
Foi feita busca nas bases de dados PubMed, EMBASE e Cochrane e foram incluídos ensaios clínicos controlados e randomizados que compararam uso de DOAC e AVK em pacientes com SAF e trombose arterial ou venosa.
Os dois principais desfechos de eficácia foram eventos trombóticos arteriais e venosos e o principal desfecho de segurança foi sangramento maior.
Resultados
Na análise final, foram incluídos quatro estudos com um total de 474 pacientes, dos quais 234 usavam DOAC e 240 AVK. A idade média dos pacientes era 48 anos, 68% eram mulheres e 56,5% tinham os três anticorpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2 glicoproteina-1) positivos no diagnóstico.
No seguimento médio de 19 meses, o uso de DOAC foi relacionado a maior ocorrência de eventos trombóticos arteriais (10,3% x 1,3%; OR 5,43; IC95%: 1,87 – 15,75; p < 0,001), principalmente acidente vascular cerebral (8.6% x 0%; OR 10,74; IC95%: 2,29 – 50,38; p < 0.001). Não houve maior ocorrência de infarto agudo do miocárdio ou eventos arteriais periféricos, assim como de eventos tromboembólicos com uso de DOAC comparado a AVK.
Em relação a sangramento, houve 20 casos de sangramento maior, igualmente divididos entre os dois grupos. A ocorrência de sangramento não maior relevante também não foi diferente entre os grupos, assim como a mortalidade.
Esses achados não foram diferentes na análise de subgrupos, que comparou diferentes perfis de anticorpos, sexo e presença ou ausência de trombose arterial prévia.
Considerações
Os achados deste estudo mostraram que pacientes com SAF e evento trombótico tem risco aumentado de trombose arterial com uso de DOAC comparado a AVK, sem diferença na ocorrência de evento tromboembólico venoso ou sangramento maior. Estes resultados ocorreram de forma geral e independente do perfil de anticorpos, sexo ou história prévia de trombose arterial.
O motivo para esses achados permanece incerto, porém uma justificativa pode ser o fato de os AVK inibirem múltiplas vias da cascata de coagulação, enquanto os DOAC inibem apenas um fator. Outro motivo possível é a menor meia vida dos DOAC, que, em casos de má aderência, poderia levar a mais eventos.
Essa análise foi resultado de apenas quatro estudos, com número pequeno de participantes. Os DOAC utilizados nos estudos eram rivaroxabana e apixabana, que foram comparados com AVK, e não podemos ter certeza se os resultados são decorrentes de efeitos de classe ou de uma das medicações especificas, já que os DOAC não foram comparados entre si.
ACR 2022: Novos critérios ACR/EULAR para Síndrome Antifosfolípide (SAF)
Conclusão e mensagem prática
Por esses resultados, que mostraram maior ocorrência de trombose arterial, principalmente AVC, nos pacientes com SAF que utilizaram DOAC comparado a AVK, devemos ter muita cautela na utilização desta classe de medicação nesse grupo de pacientes. Mais estudos que avaliem eficácia e segurança são necessários para melhor esclarecimento.
Este artigo foi produzido em parceria com a Elsevier, utilizando os conteúdos baseados em evidências disponíveis na plataforma ClinicalKey. Clique aqui para saber mais.
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