Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo: recomendações da diretriz CANMAT

A diretriz foi desenvolvida a partir da parceria entre a Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) e o International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) com o objetivo de sintetizar a evidência sobre eficácia, segurança e tolerabilidade das intervenções para transtorno obsessivo compulsivo (TOC) disponíveis ao longo da vida, com recomendações práticas para clínicos. A elaboração envolveu especialistas internacionais divididos em painéis temáticos (farmacoterapia, psicoterapia, neuromodulação, populações especiais etc.) com revisão sistemática da literatura publicada até 30 de abril de 2024.

A diretriz adotou a Nomenclatura Baseada em Neurociência (Neuroscience-based Nomenclature – NbN) ao lado dos nomes tradicionais dos fármacos, classificando medicamentos por seu mecanismo de ação em vez da indicação clínica tradicional isoladamente (ex.: prefere-se “modulador serotonina-dopamina” em vez de “antipsicótico atípico”).

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Princípios do manejo 

Com que tipo de tratamento você deve começar: farmacoterapia ou psicoterapia?

• Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) e farmacoterapia com medicações inibidoras da recaptação de serotonina (IRS) são a primeira linha de tratamento;
• É importante considerar as preferências dos pacientes na escolha do tratamento, mas deve-se também ter em mente que alguns pacientes evitam tratamentos psicológicos que possam provocar sofrimento, como as estratégias de exposição e prevenção de resposta (EPR);
• Não há diferença de eficácia no curto prazo entre TCC e farmacoterapia;
• Recomenda-se de 12 a 14 sessões de psicoterapia individual utilizando TCC que incorpore técnicas de EPR como tratamento inicial, caso não se utilize farmacoterapia de início.

Dosagem, tempo até a resposta e troca de tratamento

• Os efeitos dos tratamentos de primeira linha são graduais e aumentam ao longo do tempo;
• Evitar trocar ou descontinuar as intervenções precocemente;
• Efeitos adversos precoces, como ansiedade e estresse com EPR e sintomas gastrointestinais com ISRS ocorrem antes do efeito terapêutico. É fundamental reassegurar a importância da continuidade do uso;
• Aguardar 12 semanas para avaliar eficácia do tratamento medicamentoso. No TOC usualmente é necessário doses moderadas a altas para resposta clínica;
• Caso a resposta clínica seja inadequada, pode-se otimizar dose, trocar por outra medicação de primeira linha ou potencializar tratamento com psicoterapia;
• Recomenda-se utilização rotineira do Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) para avaliação dos sintomas. A pontuação total varia de 0 a 40. Pontuação ≥ 30 na Y-BOCS sinalizam quadros graves, enquanto pontuação ≤10 é considerada remissão do quadro.

Duração do tratamento, quando o tratamento pode ser interrompido, risco de recaída

• O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno crônico e recorrente. Portanto, o objetivo do tratamento deve ser a manutenção do bem-estar a longo prazo e a redução do risco de recaída;
• Uma vez que o risco de recaída é comum mesmo após remissão, considerar o uso de longo prazo das medicações;
• O tratamento medicamentoso deve ser mantido por, no mínimo, 12 meses e possivelmente indefinidamente;
• No caso da TCC, não há estudos sobre uso de longo prazo e para alguns pacientes o benefício diminui ao longo do tempo. Há evidências que sessões de reforço podem ser úteis para manter a resposta a longo prazo, mas não se sabe se tal estratégia reduz recaídas;
• Um terço dos pacientes mantém sintomas residuais mesmo com tratamento adequado.

Farmacoterapia

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram e paroxetina) são o tratamento farmacológico de primeira linha para pacientes com TOC. Não há diferenças de eficácia entre eles, ou seja, não há um ISRS superior aos demais. Deve-se atingir a dose máxima tolerável de ISRS, e a duração do tratamento agudo deve ser de pelo menos 12 semanas para avaliar adequadamente a resposta ao tratamento. Existe uma relação dose-resposta, com doses maiores sendo mais eficazes.

Historicamente, a clomipramina foi considerada mais eficaz que os ISRS, mas metanálises e estudos comparativos diretos entre clomipramina e ISRS mostram que essa suposta superioridade não é estatisticamente significante. Além disso, nos estudos comparativos diretos, a clomipramina apresentou pior tolerabilidade do que os ISRS. Assim, a clomipramina deve ser considerada uma opção farmacológica de segunda linha.

A venlafaxina é considerada um tratamento de segunda linha devido ao maior risco de efeitos colaterais em relação aos ISRS (hipertensão e problemas gastrointestinais) e à escassez de ensaios clínicos randomizados controlados por placebo.

O DSM-5 introduziu o especificador relacionado a tiques para melhor caracterizar um subgrupo específico de pacientes com TOC, mas as evidências disponíveis não sustentam uma abordagem farmacológica de primeira linha diferente para pacientes com TOC associado a tiques em comparação com aqueles sem tiques.

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Manejo de comorbidades no transtorno obsessivo compulsivo (TOC) 

Depressão

Os inibidores da recaptação de serotonina (ISRS e clomipramina) são a escolha de primeira linha, pois apresentam eficácia para ambas as doenças.

Ansiedade

Tende a melhorar com o tratamento usual do TOC. Idealmente, deve-se escolher um agente serotoninérgico que trate tanto o transtorno de ansiedade quanto o TOC.

Transtorno bipolar

A estabilização de humor é o primeiro objetivo porque em alguns pacientes isso é suficiente para reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos, sem a necessidade de tratamento farmacológico adicional. De acordo com as diretrizes mais recentes da CANMAT para o tratamento do transtorno bipolar, os medicamentos de primeira linha para estabilização do humor no transtorno bipolar tipo I incluem estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos. Para o transtorno bipolar tipo II e o espectro bipolar, quetiapina, lítio e lamotrigina são as opções preferenciais. Embora as evidências sobre o tratamento farmacológico da comorbidade entre TB e TOC sejam limitadas, relatos de caso sugerem que lítio, anticonvulsivantes, olanzapina, risperidona, quetiapina e aripiprazol podem ser benéficos.

Após a estabilização do humor, caso persistam sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes com transtorno bipolar, considerar a introdução de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) para o tratamento do TOC. É necessário que o paciente esteja recebendo doses terapêuticas adequadas de estabilizadores do humor para minimizar o risco de virada maníaca ou hipomaníaca. Além disso, os pacientes devem ser orientados sobre esse risco e monitorados cuidadosamente, especialmente durante as primeiras oito semanas de tratamento.

Nos casos de sintomas obsessivo-compulsivos leves ou moderados, a terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta (ERP) ou a estimulação magnética transcraniana (EMT) também podem ser consideradas.

Esquizofrenia

Alguns antipsicóticos, especialmente a clozapina, podem desencadear ou agravar sintomas obsessivo-compulsivos. As recomendações incluem potencializar o tratamento antipsicótico com um inibidor da recaptação da serotonina e/ou aripiprazol ou considerar a substituição do antipsicótico em uso (quando possível, exceto clozapina) por aripiprazol. Não é recomendado reduzir a dose da clozapina, o que pode levar a piora dos sintomas psicóticos e do humor. A terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta (ERP) deve ser considerada sempre estiver disponível.

TDAH

Não há evidências que os estimulantes piorem ou induzam os sintomas do TOC. Ademais, dois estudos controlados envolvendo pacientes com TOC resistente ao tratamento (sem comorbidade com TDAH) demonstraram melhora dos sintomas do TOC com o uso de metilfenidato. Portanto, o tratamento farmacológico do TDAH em pacientes com TOC deve ser fortemente considerado.

Transtorno dismórfico corporal

As evidências disponíveis sugerem utilizar doses elevadas de inibidor da recaptação da serotonina, semelhantes às empregadas no TOC. Fluoxetina, escitalopram e clomipramina teve sua eficácia confirmada por ensaios clínicos e fluvoxamina e citalopram em estudos abertos. Não há estudos específicos para pacientes com TOC e transtorno dismórfico corporal simultaneamente.

Transtorno de acumulação

Os sintomas de acumulação predizem pior resposta aos ISRS em pacientes com TOC. Nos casos de transtorno de acumulação primário, as evidências farmacológicas ainda são limitadas. Estudos abertos sugerem benefício da paroxetina (com baixa tolerabilidade) e com venlafaxina (225 mg/dia), com melhor tolerabilidade. Metilfenidato e atomoxetina apresentaram efeitos positivos promissores em ensaios clínicos abertos pequenos.

Tricotilomania e transtorno de escoriação

Não existem medicamentos aprovados como tratamento de primeira linha para tricotilomania e transtorno de escoriação. Os ISRS apresentam resultados inconsistentes na tricotilomania, enquanto clomipramina mostrou redução de sintomas, mas sem significância estatística. Olanzapina e memantina, duas medicações que possuem alguma eficácia como estratégias de potencialização no TOC resistente ao tratamento também se mostraram eficazes em estudos controlados de monoterapia para tricotilomania. Há evidências de que a N-acetilcisteína (NAC) também pode ser eficaz no tratamento da tricotilomania. Em relação ao transtorno de escoriação da pele, a fluoxetina demonstrou eficácia significativa e fluvoxamina e escitalopram apresentaram resultados positivos em estudos. Citalopram não demonstrou superioridade em relação ao placebo. Memantina e N-acetilcisteína também demonstraram eficácia em adultos com transtorno de escoriação.

Assim, ISRS são uma opção de primeira escolha para pacientes com TOC e transtorno de escoriação, mas não são recomendados para tratar simultaneamente TOC e tricotilomania. Nos pacientes com TOC e tricotilomania, devem ser consideradas estratégias de potencialização dos ISRS com memantina ou olanzapina, ou ainda o uso de NAC.

Transtornos alimentares

A melhora de uma condição está ligada à melhora da outra.  A fluoxetina mostra-se benéfica tanto para bulimia nervosa como para os sintomas de TOC, e a lisdexanfetamina, para transtorno de compulsão alimentar com sintomas de TOC. Desse modo, a fluoxetina deve ser preferida em relação a outros ISRS em pacientes com TOC e bulimia nervosa.

Psicoterapia

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é eficaz para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC), apresentando tamanhos de efeito grandes em metanálises, principalmente a modalidade de TCC que enfatiza a exposição e prevenção de resposta (ERP), o que faz dela a primeira linha de tratamento. Também existem evidências da eficácia da terapia cognitiva (TC), cujo foco é a modificação de crenças e interpretações disfuncionais. Após a TCC/ERP, o nível de evidência para as demais modalidades psicoterápicas diminui consideravelmente.

Há algumas evidências de eficácia para a terapia de aceitação e compromisso (ACT) e para a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR). Evidências mais limitadas estão disponíveis para o imagery rescripting (reestruturação por imagens mentais), a meditação mindfulness associada ao biofeedback por eletroencefalograma (EEG) e a terapia metacognitiva. A terapia de manejo do estresse e da ansiedade, o relaxamento muscular progressivo e a terapia cognitiva baseada em mindfulness não parecem ser eficazes para o tratamento do TOC.

A TCC pode ser feita com diferentes intensidades, desde sessões semanais até programas intensivos com várias sessões por semana, realizados em regime ambulatorial intensivo, hospital-dia ou internação. Tanto os formatos intensivos quanto os menos intensivos apresentam evidências de eficácia, embora alguns estudos indiquem que os tratamentos intensivos têm melhores resultados.

As evidências sobre a combinação de psicoterapia e tratamento farmacológico são conflitantes. Embora a associação entre ISRS e TCC seja muito utilizada na prática clínica, há poucas evidências empíricas que sustentem essa estratégia.

Como a eficácia da psicoterapia depende, em parte, das habilidades do terapeuta e da qualidade da relação terapêutica estabelecida entre terapeuta e paciente, caso não haja boa resposta ao tratamento inicial, recomenda-se encaminhar o paciente para outro profissional e/ou aumentar a “dose” da TCC com sessões mais frequentes.

Nos casos de resposta parcial ou ausência de resposta à TCC, recomenda-se acrescentar um inibidor da recaptação de serotonina (SRI). Se o paciente já estiver em uso de um SRI, a diretriz orienta seguir as recomendações específicas para TOC resistente ao tratamento.

Quando o paciente não consegue iniciar ou manter a TCC, ou apresenta resposta insatisfatória mesmo após realizá-la em diferentes contextos e com diferentes terapeutas, pode-se utilizar tratamentos de segunda linha, como a terapia de aceitação e compromisso (ACT) ou a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR).

Terapia complementar e alternativa

Não existem evidências para recomendar rotineiramente terapias complementares e alternativas no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC), como nutracêuticos, fitoterápicos, exercício físico e cannabis. 

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