Descontinuar ou manter antidepressivo no transtorno obsessivo-compulsivo estável?

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno mental frequente, com uma prevalência ao longo da vida de aproximadamente 2-3%. Pessoas com TOC são tratadas com intervenções farmacológicas, como antidepressivos e antipsicóticos, bem como com psicoterapia e neuromodulação.  

Várias diretrizes recomendam que o tratamento com antidepressivo seja mantido por um a dois anos após a remissão para prevenção de recaídas. Apesar disso, a duração adequada do tratamento de manutenção é incerta. Metanálises anteriores demonstraram que o grupo que manteve o tratamento com antidepressivo apresentou menores taxas de recaída em relação ao grupo que descontinuou.  

Diante disso, Taro Kishi e colaboradores conduziram uma revisão sistemática e metanálise para abordar as limitações da literatura sobre o tratamento de manutenção. Ademais, a trajetória temporal dos tamanhos de efeito da manutenção com antidepressivos na prevenção de recaídas entre indivíduos com TOC permanece incerta. Para tal, essa metanálise pareada comparou as taxas de recaída na 4ª, 8ª, 12ª, 16ª, 20ª e 24ª semanas entre os grupos de descontinuação e de manutenção de antidepressivos, com o objetivo de caracterizar de forma mais precisa o padrão temporal do risco de recaída. 

Método 

O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).  

 Os pacientes incluídos foram aqueles com TOC estabilizado com antidepressivo. A intervenção foi o uso de antidepressivo e a comparação foi feita com placebo. O desfecho primário foi a taxa de recaída ao final de cada ensaio clínico randomizado duplo-cego e os desfechos secundários foram as taxas de recaída em indivíduos com TOC nas semanas 4, 8, 12, 16, 20 e 24; melhora dos sintomas de TOC medida pela Yale–Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) ou pela Children’s Y-BOCS; descontinuação por qualquer causa; e descontinuação relacionada a eventos adversos. 

Os autores buscaram os ensaios clínicos publicados antes de 22 de maio de 2025 nas seguintes bases de dados: Embase, PubMed, e Cochrane Central Register of Controlled Trials, sem restrição de idiomas.  

O estudo incluiu apenas ensaios clínicos randomizados duplo-cegos com desenho de enriquecimento, nos quais indivíduos com TOC foram estabilizados com o antidepressivo durante a fase aberta e, em seguida, randomizados para receber o mesmo antidepressivo ou um placebo. Todas as análises foram conduzidas de acordo com os princípios de intenção de tratar ou intenção de tratar modificada. 

Resultados 

9 estudos foram incluídos abrangendo um total de 1084 pessoas com TOC (53,3% do gênero masculino, idade média de 32,8 anos). Embora um estudo tenha incluído participantes que estavam recebendo diversos inibidores de recaptação de serotonina, como citalopram e clomipramina, os demais estudos incluíram apenas participantes que recebiam um único antidepressivo específico: escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina ou sertralina. Um estudo incluiu participantes que receberam terapia de exposição e prevenção de resposta, enquanto os outros não incluíram participantes que receberam psicoterapia. A duração média dos estudos foi de 26,3 semanas. Nenhum estudo demonstrou alto risco de viés. 

O grupo de manutenção com antidepressivos apresentou menores taxas de recaída ao final dos estudos (RR [IC 95%] = 0,53 [0,42–0,68], I² = 31,7%, RAR (redução absoluta de risco) = 21,0%, NNT = 5), menores taxas de descontinuação por qualquer causa (RR [IC 95%] = 0,70 [0,54–0,90]) e menores taxas de descontinuação relacionada a eventos adversos (RR [IC 95%] = 0,46 [0,24–0,88]) em comparação com o grupo de descontinuação do antidepressivo. Além disso, o grupo de manutenção com antidepressivos teve uma maior melhora dos sintomas de TOC (SMD [IC 95%] = –0,27 [–0,53 a –0,02], bem como menores taxas de recaída nas semanas 4, 8, 12, 16, 20 e 24. 

Os resultados da análise de sensibilidade do desfecho primário foram consistentes com a metanálise principal, tanto ao excluir o estudo que envolveu crianças e adolescentes (RR [IC 95%] = 0,48 [0,39–0,59], I² = 0,0%) quanto ao excluir o estudo que incluiu participantes que receberam terapia de exposição e prevenção de resposta (RR [IC 95%] = 0,53 [0,40–0,70], I² = 41,4%).  Nenhum moderador foi significativamente associado à magnitude do tamanho de efeito para o desfecho primário. 

Discussão 

Os RRs foram comparáveis para as taxas de recaída nas semanas 4, 8, 12, 16, 20 e 24; no entanto, a RAR (redução absoluta do risco) aumentou ligeiramente ao longo do tempo, indicando uma leve redução correspondente no NNT. As taxas médias de recaída nos grupos de manutenção e de descontinuação aumentaram ao longo do tempo, mas a taxa de recaída aumentou mais cedo e de forma mais acentuada no grupo de descontinuação em comparação com o grupo de manutenção. 

Esses resultados indicam que, para os pacientes com TOC cujos sintomas agudos melhoram com o tratamento antidepressivo, o tratamento de manutenção deve ser continuado por pelo menos 24 semanas para prevenir recaídas. Além disso, sugerem que os pacientes com TOC podem se beneficiar da manutenção do tratamento antidepressivo além de 24 semanas. 

A metanálise mostrou que o grupo de manutenção com antidepressivos apresentou uma taxa de descontinuação por qualquer causa significativamente menor do que o grupo de descontinuação, indicando uma boa tolerabilidade do tratamento com antidepressivo. No entanto, apesar da continuação do tratamento antidepressivo, aproximadamente 18% dos indivíduos com TOC apresentaram recaída dentro de 24 semanas. Evidências robustas apoiam a eficácia e o perfil de segurança favorável de intervenções não farmacológicas, como psicoterapia e terapia de neuromodulação, para o tratamento do TOC e as pesquisas futuras devem investigar se a combinação de tratamentos pode prevenir forma mais eficaz a recaída em pacientes com TOC. 

Limitações 

• Uma metanálise em rede anterior mostrou tamanhos de efeito diferentes entre os antidepressivos para TOC, mas esse estudo não avaliou diferenças nos perfis de eficácia e segurança entre antidepressivos individuais; 

• A metanálise não incluiu estudos focados em antidepressivos mais antigos, como os tricíclicos; 

• O número de estudos e de participantes foi pequeno; 

• Apenas um estudo incluiu crianças e adolescentes com TOC na fase de manutenção; 

• Embora tenha sido avaliado se a meia-vida das medicações e a forma de descontinuação do antidepressivo (abrupta vs gradual), estavam associados à magnitude do desfecho primário, o número de estudos incluídos nas análises de meta-regressão também foi pequeno, limitando a robustez dos resultados; 

• A grande maioria dos estudos incluídos na metanálise eram antigos (conduzidos antes de 2009); 

• Questões clínicas importantes como a escolha do tratamento em monoterapia ou combinação de antidepressivos com tratamentos não farmacológicos não foram abordadas; 

• Os dados sobre taxas de recaída para além de 24 semanas foram insuficientes. Assim, no momento, a necessidade de um período mais longo de tratamento antidepressivo para esses pacientes permanece incerta. 

Impacto para a prática clínica 

Nos pacientes com TOC cujos sintomas agudos melhoram com o tratamento antidepressivo, o tratamento de manutenção deve ser continuado por pelo menos 24 semanas para prevenir recaídas. Além disso, esses pacientes podem se beneficiar do tratamento antidepressivo contínuo, para além de 24 semanas, desde que seja bem tolerado.