Tratamento de sintomas neuropsiquiátricos nas demências

Alteração comportamental e sintomas neuropsiquiátricos (SNP) como apatia, depressão, ansiedade, alteração do sono, delírios, alucinações, agitação e agressividade são muito frequentes nas síndromes demenciais e estão associados a uma progressão mais rápida da doença.  

Alterações no humor, apatia, irritabilidade, alterações no sono e mesmo psicose podem ocorrer como pródromos da doença, antes do início dos sintomas cognitivos. 

O rastreio dos sintomas pode ser feito com o uso do Inventário Neuropsiquiátrico (INP) e o INP-C (no qual o escore final é estabelecido pelo clínico, o que confere maior acurácia), permitindo um melhor seguimento ao longo do tempo dos sintomas.  

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Princípios Gerais 

• Realizar orientações aos cuidadores sobre os sintomas neuropsiquiátricos, sua origem e manejo, bem como informações sobre como organizar a rotina e técnicas de comunicação.  
• Em caso de instalação aguda ou subaguda de SNP, avaliar alterações ambientais, mudanças recentes nas medicações em uso e possíveis causas subjacentes de delirium. No caso das medicações, a Sociedade Americana de Geriatria possui os critérios de Beers visando orientação a prescrição médica.  
• Avaliar se os sintomas neuropsiquiátricos são uma tentativa de expressão de incômodo interno ou externo do paciente (dor, dome, sono, tédio, etc.). 
• Usar intervenções não farmacológicas sempre que possível e como primeira opção. 
• Assegurar que o tratamento primário para demência está sendo realizado – inibidores da acetilcolinesterase e memantina podem auxiliar na alteração comportamental e sintomas psiquiátricos.  
• Iniciar psicotrópicos em dose baixa (idosos são mais sensíveis aos efeitos colaterais), aumentar gradualmente se efetivos e suspender se não há certeza do benefício. 
• Alinhar expectativas com pacientes e familiares: é comum que as intervenções para alterações comportamentais e sintomas psiquiátricos não sejam plenamente efetivas.  

Intervenções não farmacológicas 

Musicoterapia 

Atividades musicais em grupo ou individuais onde tanto se ouve música ao vivo ou gravada como toca instrumentos ou canta juntamente com música gravada. Há estudos mostrando melhora na apatia, depressão, agressividade, ansiedade e agitação.  

Aromaterapia 

Consiste na difusão de óleos aromáticos no ambiente e parece promover melhora na agitação dos pacientes com demência. Um dos óleos mais utilizado é o de lavanda.   

Exercícios físicos 

Apatia, sintomas depressivos, distúrbios do sono, agitação, bem-estar e capacidade funcional são positivamente afetados com a realização de atividade física.   

Terapia de iluminação 

Atua nas flutuações dos ritmos circadianos e auxilia na agitação e agressividade. 

Programa de Atividades Personalizado 

Uso de atividades personalizadas baseadas em técnicas de terapia ocupacional. 

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Abordagem direcionada aos sintomas 

Depressão 

Sintomas depressivos podem ser a primeira manifestação de uma síndrome neurodegenerativa e depressão de início tardio é um fator de risco.  

Para pacientes com comprometimento cognitivo leve indicar psicoterapia.  

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) são seguros – há estudos positivos com sertralina, citalopram e escitalopram na Demência de Alzheimer (DA) e Demência Fronto-Temporal (DFT). Lembrar os efeitos arritmogênicos do citalopram e escitalopram e do alargamento de QTc com citalopram.  

Evidências de outros antidepressivos são menos robustas, com venlafaxina e duloxetina apresentando algum benefício. Mirtazapina pode ser útil em alguns pacientes, especialmente quando se deseja um efeito sedativo.  

Supõe-se que o benefício pequeno que as medicações mostram nos estudos se devem à sua prescrição em quadros subclínicos.  

Ansiedade 

TCC, exercício físico, musicoterapia e aromoterapia podem ser efetivos.  

ISRS são preferíveis para tratamento de longo prazo.  

Em casos de ansiedade aguda, reasseguramento, suporte e distração podem ser úteis.  

Em geral, benzodiazepínicos devem ser evitados em pacientes com demência. 

Agitação/Agressividade 

Musicoterapia, intervenções com animais e intervenções multidisciplinares. 

ISRS tem um benefício pequeno, sendo mais efetivo na presença de depressão ou disforia. Citalopram tem uma eficácia semelhante aos antipsicóticos, mas sua prescrição deve ser cautelosa pelo aumento de QTc (dose máxima recomendada em idosos de 20 mg/d).  

Antipsicóticos devem ser usados como último recurso, preferindo antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina).   

Psicose 

Alucinações e delírios ocorrem em 20-50% dos pacientes com demência. O tratamento inclui o uso de antipsicótico, mas antipsicóticos estão associados a um aumento do risco de mortalidade por eventos vasculares em pacientes com demência. Dar preferência por antipsicóticos atípicos, em doses baixas e avaliar recorrentemente a necessidade de uso continuado.  

Em pacientes com Demência de Parkinson e Demência por Corpos de Lewy, avaliar se medicações dopaminérgicas e anticolinérgicas foram desencadeantes dos sintomas. Quetiapina e Clozapina podem ser tentados, mas cuidado com efeitos anticolinérgicos da clozapina. Evitar demais antipsicóticos em pacientes com Demência de Lewy. 

Desinibição 

Técnicas de distração são uma possibilidade. 

Uso de ISRS e aripiprazol mostram benefício pequeno a moderado.  

Apatia 

As evidências são ruins para a maior parte das intervenções, excetuando-se psicoestimulantes (metilfenidato 20 mg). No entanto, seu uso é limitado pelo perfil de efeitos colaterais muito negativo.  

Sono 

Alterações comportamentais e sintomas neuropsiquiátricos podem ser proeminentes ao anoitecer e organização do ambiente, planejamento das atividades do dia, exercício e redução do estímulo à noite pode auxiliar sua prevenção.  

A evidência de benefícios com intervenções farmacológicas é pequena. Trazodona 50 mg/dL pode ajudar no sono. Mirtazapina tem efeito negativo em DA. Evitar benzodiazepínicos, outras medicações GABAérgicas e antipsicóticos.  

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Take-Home Messages 

Avaliar desencadeantes ambientais.  

Dar preferência sempre para intervenções não farmacológicas.  

Otimizar uso de inibidores da colinesterase e memantina.  

Antipsicóticos estão associados com aumento de mortalidade.