Abordagem multimodal no tratamento do TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma disfunção neurobiológica com redução dos neurotransmissores dopamina e norepinefrina na fenda sináptica principalmente na região do córtex pré-frontal ², gerando impacto na atenção, impulsividade, agitação psicomotora, além de afetar habilidades cognitivas, como resolução de problemas, planejamento, atenção prolongada, flexibilidade, inibição de resposta e memória de trabalho. O tratamento multimodal é fundamental para melhorar o prognóstico do paciente com TDAH^1,3.

A prevalência mundial estimada é de 3% a 8%² em crianças e adolescentes, e sua persistência na idade adulta tem uma prevalência estimada entre 2,5% e 3%⁵. No Brasil, a prevalência do TDAH é semelhante à relatada em todo o mundo⁸.

Devido à complexidade dessa condição, é recomendada uma abordagem multimodal, que inclui intervenções não medicamentosas, como terapia cognitivas e comportamentais, psicopedagoga e adaptações na escola e no ambiente familiar para auxiliar o paciente ^3,5.

Na abordagem medicamentosa, as medicações psicoestimulantes, como o metilfenidato, são utilizadas como tratamento de primeira linha para o TDAH⁴. Esse medicamento é derivado da anfetamina, atua inibindo os transportadores de norepinefrina e dopamina na fenda sináptica (DAT e NAT), impedindo sua recaptura e aumentando sua disponibilidade no espaço sináptico. Isso resulta na melhoria dos sintomas de desatenção, impulsividade e na otimização das funções executivas e do controle inibitório ^4,7.

Na sua farmacocinética, o metilfenidato é administrado via oral e rapidamente absorvido, as concentrações plasmáticas máximas são atingidas aproximadamente duas horas após a administração. Ele é biotransformado pela carboxilesterase CES1A1 no fígado, e 78 a 97% da dose administrada é excretada pela urina ⁴.

Atualmente existem diferentes apresentações do Metilfenidato:

A) Cloridrato de Metilfenidato de liberação imediata⁹:

• Apresentação: comprimido de 10 mg;
• Pico de ação: 1 a 3 horas após ingestão;
• Meia-vida: 2 a 3horas;
• Duração: 3 a 6 horas;
• Número de tomadas/dia: 2 a 3 tomadas;
• Indicações: titulação de dosagem e pacientes com menor condições financeiras;
• Vantagens: de mais fácil titulação de dose e valor mais em conta;
• Desvantagens: menor adesão ao tratamento devido a quantidade de tomadas, mais flutuação plasmática, podendo apresentar alteração de eficácia do medicamento ao longo do dia. O comprimido não pode ser partido⁹.

B) Cloridrato de Metilfenidato de ação prolongada sistema SODAS (Spheroidal oral drug Absorption system) :

• Apresentação: cápsula gelatinosa de 10, 20, 30 e 40mg;
• Pico de ação bimodal: com absorção imediata de metade da dose, e a outra metade 4 horas após a ingestão;
• Meia-vida: 4 horas;
• Duração: 8 horas;
• Número de tomadas/dia: 1 a 2 tomadas;
• Indicações: mantém eficácia homogênea ao longo do dia;
• Vantagens: as flutuações entre o pico e a depressão do medicamento são menores do que a de ação imediata. De acordo com a bula, a capsula pode ser aberta e colocada sobre alimento leve e em temperatura ambiente;
• Desvantagens: preço⁹.

C) Cloridrato de Metilfenidato de ação prolongada sistema de liberação osmótica (OROS):

• Apresentação: comprimido de 18mg, 36mg e 54mg;
• Pico de ação: 6 a 8 horas após a ingestão;
• Meia-vida: 3,5 horas;
• Duração: 12 horas;
• Número de tomadas/dia: 1 tomada;
• Indicação: mantém efeito homogêneo e tem maior duração;
• Vantagens: liberação controlada ao longo do dia, permitindo distribuição homogênea e precisa da dose, minimizando as flutuações entre pico e vale, reduzindo o efeito rebote. Melhor adesão ao tratamento devido a dose única diária;
• Desvantagens: Conforme a bula, o comprimido deve ser engolido inteiro. Outra desvantagem é o preço do medicamento.

A decisão sobre qual apresentação utilizar deve ser individualizada, o efeito do medicamento pode ser dose dependente, por isso, as doses devem ser tituladas conforme a resposta terapêutica ^3,4,7.

As formulações de ação prolongada estão associadas a melhor adesão terapêutica e têm menor risco de efeito rebote ⁷.

Dentre os efeitos colaterais, os principais são: redução de apetite, insônia, irritabilidade, dores abdominais, náuseas, vômitos, tremores, cefaleia. A maioria destes tem redução e pode sumir com a continuidade do tratamento⁷.

Em conclusão, o tratamento do TDAH com metilfenidato deve ser realizado de forma integrada, considerando diferentes abordagens terapêuticas e a colaboração entre profissionais de saúde, educadores e familiares. A combinação adequada de medicamentos, terapia comportamental, psicoterapia e apoio educacional pode otimizar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com TDAH^{2,5, 6}.