Estudo brasileiro avaliou a saúde mental de crianças e adolescentes no Brasil

O Brasil é um país extremamente desigual, com altas taxas de pobreza e violência, que gera um ambiente adversos para os nossos jovens. Aproximadamente 20% das pessoas entre 10 e 19 anos apresentam algum transtorno mental. A despeito de possuirmos uma Rede de Atenção Psicossocial no Sistema Único de Saúde, as práticas em saúde mental para crianças e adolescentes são heterogêneas e orientadas por protocolos internacionais, sem adaptação para a diversidade de contextos de um país de dimensão continental.

De acordo com o censo nacional, a população com menos de 20 anos está distribuída em cinco grupos raciais (49,47% pardos, 41,35% brancos, 7,95% pretos, 0,97% indígenas e 0,25% amarelos), que vivenciam realidades sociais muito distintas. As taxas de mortalidade entre jovens pardos, pretos e indígenas são aproximadamente 1,25, 1,5 e 2,25 vezes maiores, respectivamente, do que entre seus pares brancos. Tais dados revelam os desafios enfrentados por crianças e adolescentes brasileiros, especialmente as populações historicamente marginalizadas, alvos do racismo estrutural, para ter o seu direito à saúde assegurado. Assim, faz-se necessária uma produção científica local e de abordagens decoloniais que considerem as especificidades dos desafios em saúde mental desses grupos politicamente minoritários.

A revisão sistemática realizada por Lauro Marchionatti e colaboradores investigou os estudos sobre prevalência, instrumentos de avaliação e intervenções relacionadas aos desfechos em saúde mental de crianças e adolescentes no Brasil, de modo a constituir um repositório de evidências que possa auxiliar na formulação de políticas públicas.

Método

Realizou-se uma busca do tipo revisão guarda-chuva, rastreando estudos em três áreas: estimativas de prevalência, instrumentos de avaliação e intervenções. Não houve restrição de idioma. Foram utilizadas bases de dados internacionais (PubMed, PsycINFO e Web of Science), bases de dados representativas da América Latina (SciELO e LILACS), Google Scholar e a Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD). Artigos científicos, cartas ao editor contendo dados originais, teses e dissertações e capítulos de livros publicadas desde o início da indexação das bases até 18 de julho de 2024 foram avaliadas.

Foram incluídos estudos que relatavam taxas de prevalência, instrumentos de avaliação ou intervenções relacionadas a desfechos e fatores de risco em saúde mental de crianças e adolescentes de até 19 anos residentes no Brasil, incluindo transtornos mentais, uso de substâncias, comportamento suicida, maus-tratos e negligência, bullying, qualidade de vida, bem-estar, neurodesenvolvimento cognitivo, dificuldades de aprendizagem, traços de personalidade, letramento em saúde mental, conscientização sobre saúde mental e outros construtos associados.

Resultados

Foram incluídos 734 estudos que relataram 2.576 estimativas de prevalência, 904 estudos que descreveram 912 instrumentos de avaliação distintos e 192 estudos que reportaram 173 ensaios de intervenção.

Os estudos concentram-se principalmente em temas como uso de substâncias, sintomas psicossociais, exposição a adversidades e depressão, com poucos trabalhos sobre transtorno do espectro do autismo (TEA), deficiência intelectual e transtornos de aprendizagem (temas vitais para a saúde mental da infância e adolescência). A sexualidade e identidade de gênero foi um campo particularmente negligenciado, com apenas dois estudos sobre instrumentos para avaliar discriminação relacionada às trajetórias da sexualidade, e nenhum estudo abordando disforia de gênero.

Há uma concentração da produção científica nas regiões Sul e Sudeste, especialmente em São Paulo (SP) e Rio Grande do Sul (RS). Desse modo, os estudos tendem a representar predominantemente populações urbanas localizadas nas proximidades de centros acadêmicos das referidas regiões.

A maioria dos estudos sobre a prevalência de transtornos mentais baseou-se em questionários de rastreamento sem validação para o contexto brasileiro, com aproximadamente 10% incluindo participantes das 5 regiões do país. Não existe estudo de abrangência nacional para avaliar prevalência de transtornos mentais. Registros oficiais do DATASUS fornecem dados de representatividade nacional sobre notificações de automutilação, internações decorrentes do uso de substâncias psicoativas e taxas de morte violenta. A prevalência atual de qualquer diagnóstico psiquiátrico variou de 10,8% (aos 12 anos, em Pelotas, RS) a 19,9% (entre 7 e 14 anos, em Porto Alegre, RS, e São Paulo, SP).

As taxas de suicídio entre adolescentes indígenas são alarmantemente altas: 11 por 100.000 habitantes na faixa etária de 10 a 14 anos entre 2010 e 2015, valor quase 17 vezes superior à taxa nacional correspondente (0,652 por 100.000 habitantes). As notificações de autolesão entre adolescentes aumentaram de forma expressiva, passando de 15,3 em 2015 para 133,1 em 2019. Em relação ao uso de substâncias, em 2019, 65,15% dos adolescentes de 13 a 17 anos relataram uso de álcool ao longo da vida e 14,3% relataram uso de drogas ilícitas. O consumo de cigarros eletrônicos aumentou expressivamente, passando de 3,2% em 2015 para 17,1% em 2019.

Há uma elevada exposição à violência, com estimativas nacionais de 2019 mostrando que 40% dos adolescentes de 13 a 17 anos sofreram bullying no último mês, 21% violência física doméstica no último ano, 14,6% abuso sexual ao longo da vida, 11,6% faltaram à escola devido à insegurança nas ruas no mês anterior e 2,9% se envolveram em confrontos com armas de fogo no mês anterior.

O viés racial é evidente na relação entre violência e saúde mental. Um estudo com 1.686 adolescentes do Rio de Janeiro (RJ) constatou que aqueles residentes em áreas com altos índices de criminalidade apresentavam maior risco de transtornos mentais, sendo essa associação ainda mais forte entre adolescentes negros. Outro estudo, com 973 adolescentes de Salvador (BA), demonstrou que a discriminação racial, e não a raça em si, esteve associada a maiores taxas de depressão. O bullying motivado por raça foi associado ao aumento do consumo de álcool e tabaco entre adolescentes pertencentes a minorias raciais, e as taxas de autolesão foram mais elevadas entre adolescentes pretos e pardos.

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A mortalidade por armas de fogo atingiu 10,04 por 100.000 habitantes em 2020 entre crianças e adolescentes de 10 a 14 anos, sendo predominantemente relacionadas a homicídios de meninos negros. Esse cenário está associado a um maior risco de depressão, autolesão e uso de substâncias. Esses achados reforçam a necessidade de programas de intervenção que incorporem explicitamente objetivos antirracistas e utilizem instrumentos culturalmente sensíveis, adaptados a diferentes contextos, como o das comunidades quilombolas.

Há poucas pesquisas de qualidade sobre avaliação psicométrica na literatura brasileira. Os instrumentos disponíveis no Brasil são, em sua maioria, traduções de ferramentas desenvolvidas internacionalmente, que majoritariamente não passaram por pelo menos um procedimento validado de tradução e adaptação transcultural. Em muitos casos, os instrumentos possuíam versões em português destinadas à população adulta e foram posteriormente validados diretamente para crianças e adolescentes, sem adaptação para essa faixa etária.

Existem instrumentos válidos e confiáveis para avaliação de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos de ansiedade, transtorno do espectro do autismo (TEA) e funcionamento psicossocial. Em contrapartida, há menos opções disponíveis para a avaliação de uso de substâncias e comportamento suicida. Apenas dois instrumentos foram submetidos à validação transcultural para uma língua indígena brasileira (Karajá): o Child Behavior Checklist (CBCL) e o Teacher Report Form (TRF). Além disso, a Everyday Discrimination Scale for Adolescents and Adults é o único instrumento identificado que avalia especificamente experiências relacionadas ao racismo.

Em relação aos estudos de intervenção, um risco elevado de viés foi encontrado em aproximadamente 90% dos estudos. Os programas universais de intervenção escolar ou comunitária avaliados por ensaio clínico de grande porte não demonstraram eficácia. Os maiores programas desenvolvidos no contexto escolar concentraram-se na prevenção do uso de substâncias e foram concebidos a partir dos programas da Europa e dos Estados Unidos. As avaliações, no entanto, demonstraram resultados limitados ou até mesmo piora em relação ao uso de drogas.

Foi identificado apenas um estudo voltado especificamente para comunidades quilombolas, e nenhuma intervenção abordou de forma específica os impactos do racismo sobre a saúde mental ou foi direcionada à saúde mental de populações indígenas.

Limitações do estudo 

• A triagem dos textos completos e a extração dos dados foram realizadas por um único revisor;
• A literatura cinzenta, por não ser submetida à revisão por pares, o que pode ter uma qualidade das evidências limitada;
• Dada a amplitude do escopo da revisão, alguns estudos potencialmente relevantes podem não ter sido identificados;
• Alguns trabalhos contendo informações relevantes não foram incluídos devido aos critérios de elegibilidade relacionados à idade, como estudos de prevalência sobre disforia de gênero, que não apresentavam dados desagregados para participantes com menos de 19 anos;
• Não foi realizada uma metanálise, em razão da considerável heterogeneidade entre os estudos quanto ao escopo, às populações investigadas, às regiões analisadas e às metodologias empregadas,
• A revisão incluiu apenas estudos quantitativos, ainda que a pesquisa qualitativa, especialmente nas áreas social e psicossocial, é robusta no Brasil e oferece perspectivas culturalmente sensíveis que complementam e enriquecem a interpretação dos achados quantitativos.

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Impactos para a prática clínica 

• Os melhores dados disponíveis sobre prevalência de transtornos mentais em crianças e adolescentes no Brasil estimam que 10,8% a 19,9% possuam ao menos um diagnóstico;
• Os registros de saúde mostram taxas de suicídio aproximadamente 17 vezes maiores entre adolescentes indígenas, além de um aumento de 28 vezes nas notificações de automutilação entre adolescentes brasileiros ao longo da última década;
• Os dados sobre uso de substâncias são preocupantes: consumo de álcool ao longo da vida (65,2%), uso de cigarros eletrônicos (17,1%) e uso de drogas ilícitas (14,3%);
• Há uma elevada exposição à violência, como agressão física perpetrada por um responsável no último ano (21%) e abuso sexual ao longo da vida (14,6%).
• As taxas de suicídio entre crianças e adolescentes brasileiros são, em geral, semelhantes às estimadas globalmente, mas são desproporcionalmente mais elevadas entre adolescentes indígenas;
• A elevada carga de violência sociocultural no Brasil exerce profundo impacto sobre a saúde mental. Crianças e adolescentes estão expostos a altas taxas de violência nas ruas, nas escolas, no ambiente doméstico e de violência sexual, aumentando o risco de desfechos negativos em saúde mental;
• O racismo estrutural constitui um elemento central na associação entre violência e adoecimento psíquico: a discriminação racial, as piores condições de vida e a maior exposição à violência colocam jovens negros em maior risco de depressão, automutilação e uso de substâncias;
• O Brasil apresenta uma das maiores taxas de mortes de adolescentes por armas de fogo no mundo (10,04 por 100.000 habitantes), predominantemente decorrentes de homicídios de jovens negros do sexo masculino;
• As maiores intervenções escolares implementadas no Brasil originaram-se da adaptação de programas europeus e norte-americanos voltados à prevenção do uso de substâncias, mas não foram ineficazes e em alguns cenários foram até mesmo prejudiciais, evidenciando a complexidade e os riscos envolvidos na adaptação cultural de intervenções pensadas para países de alta renda;
• Houve um grande volume de publicações sobre saúde mental, mas dispersas em uma literatura fragmentada e pouco coordenada.