Catatonia: o que é e como o médico deve manejar?

Catatonia é uma entidade diagnóstica caracterizada por alterações motoras que variam de anormalidades comportamentais súbitas, com duração de horas, até formas malignas e mesmo letais. Desde o DSM-5, ela deixou de ser compreendida como um subtipo de esquizofrenia, passando a uma entidade diagnóstica independente. Estima-se uma prevalência de catatonia 9-30% em amostras de pacientes psiquiátricos.  

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O DSM-5-TR contempla doze sinais de catatonia: estupor, catalepsia, flexibilidade cérea, mutismo, negativismo, postura, maneirismo, estereotipia, agitação, caretas, ecolalia e ecopraxia. A CID-11 reconhece ainda quatro sinais adicionais: olhar fixo, ambitendência, rigidez e verbigeração.

Algumas escalas de avaliação validadas para catatonia podem auxiliar no diagnóstico, como Escala de Catatonia Bush-Francis (ECBF). Uma avaliação clínica pormenorizada é sempre necessária, incluindo, a depender das suspeitas diagnósticas, a realização de neuroimagem e eletroencefalograma.  

No contexto da sala de emergência, a apresentação principal da catatonia é com estupor e mutismo, sendo um diagnóstico diferencial importante o delirium. Outra apresentação comum é aquela marcada por rápidas mudanças da psicomotricidade, oscilando de mutismo e estupor para agitação e manutenção de posturas contrárias a gravidade – esta apresentação pode ser secundária ao uso de substâncias, como cocaína e cannabis, bem como devido a outra condição médica.

Se o paciente apresentar rigidez muscular associada ao quadro, devem ainda ser afastadas as hipóteses de síndrome serotoninérgica e síndrome neuroléptica maligna. Uma terceira apresentação possível é caracterizada por rigidez e movimentos repetitivos e sem propósitos, apresentação geralmente associada ao transtorno do espectro autista e esquizofrenia.

A melhora dos sintomas com Lorazepam Challenge Test (realização intravenosa em bolus de 1-2 mg de lorazepam) confirma o diagnóstico. A melhora dos sintomas geralmente é transitória, mas pode ser reestabelecida com a administração repetida. Acredita-se que o lorazepam seja eficaz em mais de 90% dos casos de catatonia aguda.  

No contexto médico geral, a catatonia deve ser diferenciada de importantes condições, como encefalite anti-NMDA, alterações metabólicas e lesões cerebrais focais. Deve ainda ser diferenciada das síndromes de abstinência causadas pelo álcool, benzodiazepínicos e opioides. Por fim, é necessário cuidado para que sinais de catatonia não passem despercebidos em pacientes com delirium.  

Mesmo em pacientes com diagnósticos psiquiátricos prévios, causas clínicas de catatonia devem sempre ser afastadas. Episódios de catatonia podem ocorrer no curso dos sintomas de um transtorno depressivo maior, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia e transtorno do espectro autista. 

O tratamento da catatonia inclui o tratamento de transtornos mentais subjacentes e prevenção de complicações. A prevenção de complicações clínicas da catatonia como desidratação, desnutrição, úlceras de pressão, tromboembolismo, infecções e contrações musculares deve ser instituída. 

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Não há evidências quanto ao tratamento oriundas de ensaios clínicos controlados e randomizados. Lorazepam e ECT são eficazes no tratamento da catatonia, devendo o último ser empregado quando há falha terapêutica ou em casos graves. Muitas vezes doses de lorazepam acima da dose usual de 16 mg é necessário. Agonistas de receptores NMDA como amantadina e memantina são segunda linha de tratamento.  

Nos casos em que um transtorno psicótico coexiste, o uso de antagonistas dopaminérgicos (frequentemente usados para tratamento de psicose) deve ser cuidadosamente considerado porque costumam piorar a catatonia. Antipsicóticos de segunda geração são preferíveis em pacientes catatônicos e psicóticos.