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PsiquiatriaJAN 2023

Esquizofrenia: apresentação psicopatológica e diagnóstico

Os critérios diagnósticos mais recentes como a DSM-5 e a CID-11 dão ênfase às dimensões psicopatológicas e não subtipos da esquizofrenia.

Por Tayne Miranda

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico crônico, que se manifesta como uma combinação de sintomas psicóticos (delírios, alucinações e desorganização), disfunções motivacionais e cognitivas, além de prejuízo no funcionamento social.

Representa uma alteração profunda no sentido de presença e existência no mundo, uma perda de contato vital com a realidade, impactando nos mais diversos domínios da existência.

Os sintomas da esquizofrenia podem ser agrupados em dimensões definidas em “positiva” — delírios, alucinações, desorganização de pensamento, discurso e comportamento, “negativa” — afeto embotado, déficit volitivo e “cognitiva” — perda da capacidade de abstração e insight, comprometimento das funções executivas e sintomas ansiosos e depressivos.

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Os critérios diagnósticos, DSM-5 e a CID-11, aboliram os subtipos da esquizofrenia porque estes não têm estabilidade diagnóstica, não têm valor prognóstico para a resposta ao tratamento e não são associados a fatores hereditários.

Esquizofrenia: apresentação psicopatológica e diagnóstico

Apresentação psicopatológica

Sintomas positivos

Inclui sintomas que cursam com distorção da realidade, como delírios e alucinações, além de pensamento e comportamento desorganizados.

Alucinação: definidas como percepção sensorial na ausência de estímulo externo. As alucinações auditivas são as mais comuns, com prevalência estimada entre 40-80% em pessoas com esquizofrenia. Frequentemente são vozes. São a manifestação mais responsiva aos antipsicóticos. Podem ser ainda visuais, somáticas (cenestésicas), olfatória e gustatória.

Delírios: definidos como uma crença fixa, imutável, mesmo diante de numerosas evidências contraditórias. Estão presentes em aproximadamente 80% das pessoas com esquizofrenia.

Desorganização: a esquizofrenia é um distúrbio do pensamento. Comportamentos desorganizados são observáveis diretamente, enquanto desorganização de pensamento pode ser inferida pelo discurso da pessoa. Esses sintomas são independentes da presença e gravidade das alucinações ou delírios.

Sintomas negativos

São caracterizados pela redução da expressividade afetiva e distanciamento da sintonização afetiva com o mundo, avolia, anedonia e anergia. Sintomas negativos são muito difíceis de serem tratados e intimamente relacionados aos desfechos funcionais. Sua expressão é independente dos sintomas positivos.

Cognição

A esquizofrenia foi inicialmente descrita como uma demência precoce. Sendo assim, a deterioração cognitiva representa uma dimensão característica do transtorno. Os principais domínios cognitivos a serem avaliados na esquizofrenia são:

Atenção: capacidade de filtrar e organizar a entrada de estímulos sensoriais na consciência.

Memória

Funções executivas: um dos domínios mais gravemente comprometido na esquizofrenia. É o conjunto de processos cognitivos que possibilitam o desenvolvimento de habilidades e criação de novos comportamentos para resolução de problemas, planejamento, tomada de decisão, controle inibitório, autocrítica, abstração.

Percepção: capacidade de captação, organização, interpretação e reconhecimento de informações sensoriais diversas.

Cognição social: habilidade para interação social, compreensão de emoções, intenções e comportamento e ajuste da própria postura em relação à diferentes ambientes e às respostas das pessoas no entorno.

Pensamento: capacidade de reflexão sobre diferentes temas. É uma função subjetiva e sensível às influências ambientais.

Metacognição: monitoramento de processos cognitivos por meio do pensamento. Envolve a habilidade de pensar e refletir sobre o próprio pensamento.

A despeito de representarem uma dimensão fundamental da esquizofrenia, presente nas diversas descrições clássicas da patologia e estando presente desde as primeiras manifestações da doença, os sintomas cognitivos não fazem parte dos critérios diagnósticos.

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Diagnóstico

O diagnóstico de esquizofrenia deve ser pensando na presença de psicose não desencadeada por uso de substâncias, ausência de patologia orgânica que a justifique e ausência de quadro psiquiátrico outro que justifique os sintomas psicóticos. Dessa forma, na vigência de um primeiro episódio psicótico deve-se proceder a solicitação de exames laboratoriais — avaliar infecções e inflamações em curso, distúrbios hidroeletrolíticos, função renal, hepática, tireoidiana, distúrbios vitamínicos do complexo B, principalmente deficiência de ácido fólico e cobalamina, sorologias e exames de imagem visando afastar causas orgânicas para o quadro. Deve-se avaliar presença de história clínica compatível com síndromes epilépticas. Investigar uso de substâncias psicoativas também é essencial. Não há nenhum sintoma patognomônico da esquizofrenia.

Critérios diagnósticos de Esquizofrenia de acordo com o DSM-5:

A. No mínimo dois dos seguintes sintomas, cada qual presentes por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratado com sucessso).
Ao menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):

  1. Delírios
  2. Alucinações
  3. Discurso desorganizado ou incoerente (descarrilamentos ou incoerência)
  4.  Comportamento desorganizado ou catatônico
  5. Sintomas negativos (diminuição da expressão emocional ou avolição)

B. Disfunção social/ocupacional: uma porção significativa do tempo desde o início do transtorno, uma ou mais áreas, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, relações interpessoais estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início do transtorno (quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional).

C. Sinais contínuos pelo período de 6 meses. Este período deve incluir 1 mês (ou menos, se tratado com sucesso) de sintomas do critério A, podendo incluir sintomais prodrômicos ou residuais. Sintomas prodrômicos ou residuais podem incluir sintomas negativos ou dois ou mais sintomas presentes no critério “A” de forma atenuada (por ex, crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns)

  1. Transtorno esquizoafetivo ou transtorno de humor depressivo ou bipolar psicótico devem ser excluídos devido a: (1) nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu durante a fase ativa (“A”); (2) se os episódios de humor ocorreram durante a fase ativa (sinomas “A”), a duração foi breve com relação à duração dos períodos ativo e residual
  2. O transtorno não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de substâncias (abuso de drogas, medicações) ou qualquer outra condição médica. Se existir história de transtorno do espectro do autismo ou de transtorno de comunicação de início na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia pode ser feito somente se houver alucinações ou delírios proeminentes e se os outros sintomas requeridos para o diagnóstico de esquizofrenia estiverem presentes há pelo menos um mês (ou menos se tratados com sucesso).
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Referências bibliográficas

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