Metanálise avalia impacto da hiperóxia na sobrevida de pacientes em ECMO-VA

Publicação traz uma meta-análise de ensaios observacionais sobre o impacto do hiperóxia na sobrevida e desfechos neurológicos de pacientes submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA). 

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Terapia de resgate 

A ECMO-VA é empregada como terapia de resgate em pacientes com choque cardiogênico refratário, incluindo casos de parada cardiorrespiratória resistente às terapias convencionais (ECPR). Ao oferecer suporte cardiorrespiratório, a ECMO-VA atua como uma ponte para a recuperação, assegurando uma perfusão tecidual adequada até a restauração da função cardíaca. Além disso, pode servir como ponte para a utilização de um dispositivo de assistência ventricular de médio ou longo prazo, assim como para um transplante cardíaco.  

Ao oxigenar o sangue venoso e reintroduzi-lo na circulação arterial, a ECMO-VA pode restaurar o fluxo sanguíneo sistêmico e a perfusão tecidual durante o choque cardiogênico. A pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) durante o suporte da ECMO-VA é determinada pela contribuição tanto do sangue que retorna ao ventrículo esquerdo do sistema pulmonar pelo débito cardíaco nativo, quanto do sangue circulado para o sistema arterial pela ECMO.

Diversas variáveis fisiológicas específicas do paciente e fatores relacionados ao suporte da ECMO e ventilação mecânica podem influenciar a PaO2 durante o suporte da ECMO. Contudo, devido à redução da função ventricular esquerda e ao aumento significativo da pós-carga pela ECMO-VA periférica, o débito cardíaco nativo é substancialmente reduzido, resultando em uma dependência aguda mais pronunciada da ECMO-VA para o fluxo sanguíneo e oxigenação. 

A hiperóxia, caracterizada por uma PaO2 elevada (>100mmHg), pode desencadear efeitos fisiológicos potencialmente prejudiciais devido à formação de radicais livres de oxigênio. Especialmente em situações de isquemia-reperfusão tem sido associada a desfechos adversos em diversos cenários de pacientes graves. 

Os estudos que investigaram os efeitos da hiperóxia em pacientes submetidos à ECMO-VA apresentaram resultados conflitantes, muitas vezes prejudicados por amostras pequenas, designs unicêntricos e pela inclusão de pacientes que receberam ECPR. Nesse cenário, uma meta-análise é necessária para obter uma avaliação mais robusta sobre o impacto da hiperóxia na sobrevida e nos desfechos neurológicos de pacientes em ECMO-VA. 

Metodologia  

Os autores conduziram uma busca por estudos elegíveis nas bases de dados PubMed, e Scopus, utilizando os seguintes critérios de inclusão: 

• Estudos observacionais prospectivos e retrospectivos que avaliaram os efeitos da exposição à hiperóxia após a canulação de ECMO-VA em pacientes adultos resgatados por choque cardiogênico e/ou ECPR. 
• Meta-análise foi realizada utilizando o modelo de efeitos randômicos pela heterogeneidade dos estudos.  
• A análise estatística do desfecho primário foi realizada por meio da regressão logística, visando determinar o odds ratio nos estudos. 

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Resultados

Foram incluídos dados de dez estudos observacionais, dos quais nove relataram informações sobre mortalidade (n = 10.063), sendo cinco referentes à ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) e quatro no contexto de choque cardiogênico refratário. Além disso, quatro estudos abordaram o desfecho neurológico (n = 1.321).

Em comparação com os níveis normais de oxigenação, a exposição à hiperóxia grave mostrou-se associada a uma maior taxa de mortalidade, com um odds ratio (OR) de 1,80 (IC 95% [1,16–2,78]; p = 0,009), e a um desfecho neurológico desfavorável, com um OR de 1,97 (IC 95% [1,30–2,96]; p = 0,001).

A magnitude e o impacto dessas descobertas mantiveram-se consistentes em análises de subgrupos realizadas de acordo com diferentes limiares de hiperóxia (>200 ou >300 mmHg) e indicação de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO). Entretanto, a associação com a mortalidade permaneceu incerta na população de ECPR  (p = 0,13). 

Discussão 

A meta-análise evidencia que a exposição à hiperoxemia após o início da ECMO-VA está significativamente associada a uma incidência quase dobrada de mortalidade ou desfecho neurológico desfavorável (ORs 1,80 e 1,97, respectivamente). É relevante observar que a magnitude e a direção dessas descobertas foram confirmadas nas análises de subgrupos, considerando a indicação para iniciar a VA ECMO. Entretanto, no subgrupo de pacientes submetidos à ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea, essa associação não alcançou significância estatística. 

Os resultados são fortalecidos pela inclusão de uma amostra expressiva (> 10.000 pacientes), o baixo risco de viés nos estudos e a consistência dos desfechos após a realização de análises de sensibilidade determinadas antes da condução do estudo. Vale destacar que outras investigações na literatura também confirmam o efeito deletério da hiperóxia. Como limitação do estudo, é importante mencionar que a meta-análise foi conduzida exclusivamente com base em estudos observacionais. 

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Mensagem final 

A exposição à hiperoxemia após o início da VA-ECMO para choque cardiogênico ou ECPR está associada a um aumento na probabilidade de desfecho neurológico desfavorável e mortalidade.