Vacinação em crianças com neutropenia crônica grave

Neutropenia crônica consiste na contagem persistentemente baixa de neutrófilos no sangue periférico. Enquanto o tratamento com antibioticoterapia profilática ou com o uso de G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) é realizado pelo hematologista ou pelo imunologista, a vacinação desses pacientes pode ser conduzida pelo médico da atenção primária. Existe uma crença de que pacientes com neutropenia, por apresentarem uma imunodeficiência, não desenvolvem resposta vacinal adequada e têm maior taxa de complicações devido à vacina. Diante disso, muitos desses doentes têm sua vacinação atrasada ou não realizada, aumentando desnecessariamente o risco de infecções.

Leia também: Vacinação contra Covid-19 em crianças e adolescentes

Essa revisão discute os dados disponíveis e as recomendações acerca da vacinação de crianças com neutropenia crônica grave (< 500 neutrófilos/microL) primária (neutropenia congênita grave, neutropenia imune, “neutropenia idiopática”). O manejo e a vacinação de neutropenias secundárias devem ser guiados pelo tratamento da doença de base, e não foram discutidas no artigo.

A revisão foi realizada com base em estudos e opiniões de especialistas, uma vez que não existem estudos a respeito da segurança e efetividade da vacina nesses pacientes.

Revisão das recomendações

Vacinas inativadas

Não são contraindicadas na neutropenia grave. Algumas dessas vacinas são altamente recomendadas para os pacientes com neutropenia grave, devido ao maior risco de infecções. São elas: pneumo-13, pneumo-23, meningo B, meningo ACWY, influenza e hepatite B.

Vacinas de bactérias vivas

Todas as vacinas e bactérias vivas são contraindicadas na neutropenia grave.

Vacinas de vírus vivo

No geral, vacinas contra vírus vivo não são contraindicadas na neutropenia grave, mas a possível coexistência de um defeito na imunidade adaptativa desses pacientes deve ser considerada antes da imunização.

Rotavírus

A vacina contra o rotavírus deve ser evitada em crianças com neutropenia grave. Entretanto, caso a criança tenha recebido a primeira dose sem complicações, provavelmente é seguro continuar a imunização.

Saiba mais: Existe associação entre a vacina contra rotavírus e diabetes tipo 1 na pediatria?

Neutropenias graves detectadas nas primeiras semanas de vida podem compor uma síndrome genética associada a defeitos da imunidade adaptativa; em bebês muito jovens, pode ser difícil identificar os defeitos imunológicos ou características dismórficas e, dessa forma, é mais seguro desencorajar a vacinação nessas crianças.

Caxumba, sarampo, rubéola e varicella-zoster

Como a neutropenia grave pode fazer parte de síndromes genéticas e doenças com comprometimento da imunidade adaptativa, idealmente é recomendado excluir a presença de imunodeficiência adaptativa antes de imunizar a criança. Isso dá segurança profissional e legal ao médico e tranquiliza a família e o médico da unidade básica. Os autores do artigo propõem a realização de uma citometria de fluxo de baixo custo como triagem dos principais marcadores de linfócitos T, B e células NK (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56), e imunoglobulinas G, A e M. No caso de anormalidades nesses exames, uma consulta com um imunologista deve ser realizada antes da vacinação com vacinas de vírus vivo.

Caso esses exames estejam normais, as vacinas contra caxumba, sarampo, rubéola e varicella-zoster (e vacinas de vírus vivo no geral) podem ser administradas.

Sabin (polio oral — VOP), febre amarela

A VOP é contraindicada em todas as imunodeficiências primárias, uma vez que pode ser substituída sem prejuízo pela vacina inativada equivalente (VIP).

A vacina contra febre amarela também é contraindicada, segundo o artigo, por falta de dados a respeito de sua segurança na neutropenia grave e por ser de uso limitado. Diferente da Europa, no Brasil temos várias localidades em que essa infecção é endêmica. Dessa forma, a vacinação contra a febre amarela deve ser discutida com o médico assistente, de preferência com realização dos exames para avaliação da imunidade adaptativa.

Vacinação de parentes e contatos do paciente com neutropenia

A vacinação dos parentes e contatos do paciente deve ser realizada normalmente, incluindo a vacina sazonal contra influenza e a vacina contra varicella-zoster naqueles não imunizados. A vacina VOP está contraindicada pois pode haver disseminação viral (ex.: fezes).

Conclusões

As crianças com neutropenia grave devem receber todas as vacinas inativadas. Vale ressaltar a importância das vacinas contra pneumococo, meningococo, influenza e hepatite B para crianças com neutropenia crônica grave.

Vacinas de vírus vivo, na opinião dos autores, podem ser realizadas, a menos que exista uma vacina inativada equivalente. Antes de recomendar a imunização com vírus vivo, é interessante realizar uma investigação mais ampla dos defeitos da imunidade: caso sejam encontradas alterações, a vacinação só deve ser realizada após consulta com imunologista.

O nível de evidência das recomendações acima é baixo. O artigo busca orientar uma abordagem mais segura para o médico assistente, para os familiares e para os médicos da atenção primária.

Referências bibliográficas:

• Janczar S, Zalewska-Szewczyk B, Bąbol-Pokora K, Paśnik J, Zeman K, Młynarski W. Vaccination in children with chronic severe neutropenia – review of recommendations and a practical approach. Central European Journal of Immunology. 2020;45(2):202-205. doi:10.5114/ceji.2020.97910.