Novas diretrizes sobre tratamento e prevenção de hipovitaminose D em pediatria 

No início de novembro, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou através do Departamento Científico de Endocrinologia uma atualização sobre diagnóstico, tratamento e prevenção da hipovitaminose D. 

A deficiência de vitamina D é extremamente relevante mundialmente, acometendo diferentes faixas etárias, mesmo no Brasil.  

A vitamina D é encontrada em duas formas: ergocalciferol (vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3), sendo esta última a forma sintetizada na pele pela ação fotoquímica dos raios ultravioleta B. No fígado, estas vitaminas são convertidas em 25(OH)vitamina D2 e D3 , respectivamente. Estas são formas de depósito que, ao serem transportadas para os rins, formam o calcitriol (1,25(OH)2vitamina D), a forma metabolicamente ativa deste hormônio.  

Mecanismos de Ação 

A vitamina D tem ação comprovada na mineralização óssea e homeostasia do cálcio, ela também está envolvida na regulação de mais de 1.000 genes, por isso acredita-se que atue em muitos outros processos fisiológicos. Especula-se através de informações de estudos epidemiológicos que a hipovitaminose D possa se associar a condições desde asma brônquica, até dermatite atópica, doenças cardiovasculares e neoplasias.  

Fontes de Vitamina D 

Dentre as principais fontes de vitamina D estão a síntese cutânea, que pode diminuir em até 90% com o uso de filtro solar com fator de proteção solar maior que 30, fontes alimentares, sendo as principais sardinha enlatada e salmão, mas também fígado de boi, iogurte e gema de ovo. É importante citar que, embora seja o melhor alimento para o recém-nascido, o leite materno contém apenas 20-50 UI de vitamina D em um volume de um litro.  

Manifestações Clínicas da Hipovitaminose D 

A depender da gravidade e duração, níveis reduzidos de vitamina D podem ser assintomáticos ou se manifestar como atraso do crescimento e desenvolvimento, irritabilidade, dores ósseas e em casos mais graves, hipocalcemia, raquitismo (crianças) e osteomalácia (adolescentes). 

Na pediatria, a insuficiência e deficiência de vitamina D são comuns principalmente em crianças de pele escura, prematuros, filhos de mães com deficiência de vitamina D durante a gestação e bebês alimentos exclusivamente em seio materno. No primeiro ano de vida e durante a adolescência também há risco aumentado de hipovitaminose, devido ao acelerado crescimento do esqueleto.   

Diagnóstico 

A triagem para hipovitaminose D está recomendada apenas para os grupos de risco, conforme orientação unânime dos principais consensos nacionais e internacionais. Ou seja, em pacientes com insuficiente exposição a luz solar, nefropatas, hepatopatas, pacientes com má absorção intestinal e o uso de determinados medicamentos, como alguns anticonvulsivantes, corticoides sistêmicos, espironolactona e nifedipina, entre outros.  

Esta investigação deve ser feita através da dosagem de níveis séricos de 25(OH)vitamina D (calcidiol ou calcifediol), a forma de depósito da vitamina D. Por ter meia vida curta e sofrer interferência do paratormônio, a 1,25(OH)2vitamina D não deve ser utilizada nesta avaliação.  

A metodologia do exame também é importante, sendo o padrão-ouro a dosagem através de espectro-cromatografia líquida de massa em tandem (LC-MS), método caro e trabalhoso. Dessa forma, na prática clínica os imunoensaios e quimioluminescência são os testes mais utilizados, apesar de sua acurácia não ser ideal. Além disso, os resultados comumente variam entre laboratórios e métodos diferentes.  

Também por estas variações, não há consenso absoluto sobre os valores ideais de vitamina D, sendo recomendado atualmente pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia valores entre 30 e 60 ng/mL para os grupos de risco.  

Crianças com valores inferiores a 20 ng/mL devem ser investigadas para raquitismo, com dosagem de cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, proteínas totais e frações e PTH. Quando houver suspeita de raquitismo através dos exames laboratoriais, está recomendada avaliação radiológica através de radiografia de mãos e punhos ou joelhos (incidência anteroposterior) e tórax (posteroanterior e perfil). Achados que indicam este diagnóstico incluem alargamento das metáfises com perda de seus contornos, alargamento das junções costocondrais, fratura em “galho verde”, geno varo ou valgo e deformidades torácicas. 

Tratamento 

A suplementação está indicada sempre que houver deficiência da vitamina, mesmo na ausência de sintomas. Pacientes com níveis insuficientes devem ser tratados caso façam parte do grupo de risco ou quando adequação da dieta não podem ser efetuadas.  

A preferência é para o uso do colecalciferol, metabólito mais ativo, na maioria dos casos. Situações excepcionais como hipoparatireoidismo e insuficiência renal crônica podem requerer uso de calcitriol (1,25(OH)2vitamina D).  

As doses recomendadas para tratamento da hipovitaminose D (Tabela 1). O uso diário é preferencial e deve ser priorizado, podendo ser recomendada administração semanal quando há baixa adesão.   

Faixa Etária	Dose Terapêutica	Dose de Manutenção
Consenso Global de Recomendações de Prevenção e Manejo de Raquitismo Nutricional
< 12 meses	2.000 UI/dia por 12 semanas	400 UI/dia
1-12 anos	3.000-6.000 UI/dia por 12 semanas	600 UI/dia
> 12 anos	6.000 UI/dia por 12 semanas	600 UI/dia
Academia Americana de Pediatria
< 1 mês	1.000 UI/dia por 8-12 semanas	pelo menos 400 UI/dia
1-12 meses	1.000-5.000 UI/dia por 8-12 semanas	pelo menos 600 UI/dia
> 12 meses	5.000 UI/dia por 8-12 semanas	pelo menos 600 UI/dia
Diretriz de Prática Clínica da Sociedade de Endocrinologia
< 12 meses	2.000 UI/dia por 6 semanas	400-1.000 UI/dia
1-18 anos	2.000 UI/dia por 6 semanas	600-1.000 UI/dia
> 18 anos	6.000 UI/dia por 6 semanas	1.500-2.000 UI/dia

Tabela 1. Tratamento de hipovitaminose D conforme as recomendações das principais diretrizes internacionais. 

Em indivíduos saudáveis os quais estão em uso profilático de vitamina D com doses < 2.000 UI/dia não se recomenda dosagem rotineira dos níveis séricos da vitamina, exceto se houver suspeita de baixa adesão. Nesta caso, a dosagem pode ser solicitada entre 8-12 semanas após o início da suplementação. No paciente com raquitismo, está indicada esta avaliação a cada 3 meses até que se atinjam níveis superiores a 20-30 ng/mL.  

Prevenção da Hipovitaminose D 

Na prevenção, também se preconiza o uso de colecalciferol (vitamina D3) como primeira escolha. O consenso de 2024 da Endocrine Society recomenda a suplementação rotineira da vitamina até os 18 anos e idade, mesmo na ausência de fatores de risco, a fim de prevenir o raquitismo nutricional e potencialmente reduzir o risco de infecções respiratórias. A dose indicada é 400 UI/dia para menores de 1 ano e 600 UI/dia entre 1 e 18 anos de idade. Pacientes com comorbidades que aumentam o risco de hipovitaminose D devem receber uma dose de 1.200 a 1.800 UI/dia de forma individualizada, de acordo com a condição clínica apresentada.