Performance de testagem de fezes para diagnóstico de tuberculose em crianças 

A tuberculose na população pediátrica se constitui um grande problema de saúde pública mundialmente. Estima-se que, em 2023, mais de um milhão de crianças < 15 anos apresentaram diagnóstico de tuberculose, o que representa cerca de 12% dos casos globais. Além do grande número de casos, tuberculose na infância apresenta uma elevada mortalidade associada, com aproximadamente 166.000 óbitos anualmente no mundo. Entretanto, 96% desses óbitos ocorrem em crianças que não receberam tratamento e mais de 40%, nos primeiros 5 anos de vida. 

Um dos fatores que dificultam o controle da doença e redução da mortalidade associada nessa população é o fato do diagnóstico ser, muitas vezes, desafiador, especialmente porque, na faixa etária pediátrica, frequentemente os sintomas são inespecíficos e os casos, paucibacilares. 

Os métodos diagnósticos usuais também apresentam limitações. Embora a cultura para micobactérias ainda seja considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, seu resultado pode levar de 4 a 6 semanas. Já a baciloscopia apresenta baixo valor diagnóstico e os testes rápidos moleculares apresentam sensibilidades variáveis dependendo do tipo de amostra nessa população. Além disso, frequentemente é difícil conseguir amostras de escarro em crianças sem a realização de procedimentos mais invasivos. 

Baseada nesses fatos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização de amostras de fezes como alternativa a amostras respiratórias para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças < 10 anos. Um estudo publicado na Open Forum Infectious Diseases avaliou a performance do teste rápido molecular para micobactéria em amostras de fezes em indivíduos < 15 anos, em comparação com outros métodos. 

Materiais e métodos 

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, conduzido em crianças < 15 anos com TB pulmonar presumida em 2 hospitais terciários do Paquistão, entre dezembro de 2022 e abril de 2024. 

Definiu-se como TB pulmonar presumida a presença de tosse por mais de 2 semanas, febre, perda ponderal ou atraso no desenvolvimento. As crianças foram incluídas se possuíssem pelo menos 1 amostra de fezes ou de amostra respiratória coletada. Tratamento contra tuberculose atual ou nos últimos 12 meses foi considerado como critério de exclusão. 

As crianças elegíveis foram incluídas consecutivamente e avaliadas para a presença de TB pulmonar e estado nutricional (desnutrição aguda grave, desnutrição aguda moderada ou normal). Amostras de escarro foram coletadas, quando possível, com amostras de lavado gástrico como alternativa. Se amostras respiratórias não estavam disponíveis, amostra única de fezes foi coletada. Baciloscopia, teste rápido molecular (Xpert-Ultra) e cultura para micobactérias foram realizados em todos os tipos de amostras. 

Os casos de TB pulmonar foram definidos como microbiologicamente confirmados ou clinicamente confirmados e todos iniciaram tratamento. Todas as crianças incluídas foram reavaliadas com 2, 4 e 8 semanas. 

Resultados: testagem de fezes para diagnóstico de tuberculose 

Das 751 crianças avaliadas por TB presumida, 650 foram incluídas (339 < 10 anos e 311 ≥ 10 anos), das quais foram obtidas 845 amostras: 587 amostras respiratórias e 258 amostras de fezes. A positividade observada foi de 41% em amostras respiratórias isoladas e 35% em amostras de fezes isoladas. Em 195 crianças, foi possível obter ambos os tipos de amostras, com positividade nos dois em 20%, em 16% somente em amostras respiratórias e em 4% somente em amostras de fezes. 

Em relação à classificação como caso de TB, das 650 crianças incluídas, 400 (62%) foram classificadas como casos de TB pulmonar, sendo 264 (66%) microbiologicamente confirmados, 136 clinicamente confirmados e 250 (38%) foram classificados como TB improvável. Dos casos microbiologicamente confirmados, 74% foram positivos somente em amostras respiratórias, 15% em ambos os tipos de amostras e 11% somente em amostras de fezes. Os casos microbiologicamente confirmados foram significativamente mais frequentes as crianças com 10 anos ou mais, assim como a presença de achados compatíveis com TB em radiografia de tórax. Em ambas as faixas etárias, a maioria tinha doença grave. 

Dentro do grupo de 400 crianças classificadas como casos de TB, 38 tiveram coleta de fezes como única amostra diagnóstica com realização de teste rápido molecular (TRM). Nessas crianças, a positividade geral do Xpert-Ultra foi de 58% (48% em < 10 anos e 77% em ≥ 10 anos), o que representou uma perda de 42%, 52% e 23% de casos, respectivamente. Quando realizado nas amostras respiratórias de 342 dessas crianças, a positividade geral foi de 65%, 60% nas com < 10 anos e 69% nas com ≥ 10 anos. 

Avaliando a acurácia diagnóstica do Xpert-Ultra em amostras de fezes, considerando-se os casos microbiologicamente confirmados, a sensibilidade geral do teste foi de 56% (IC 95% = 43 – 67%), 47% nos menores de 10 anos, 72% nos com 10 anos ou mais e 65% nas crianças com desnutrição aguda grave. A análise por regressão logística encontrou idade ≥ 10 anos, sexo feminino, desnutrição aguda grave e radiografia de tórax com achados compatíveis com TB como fatores fortemente associados a exame de Xpert-Ultra positivo nas fezes. 

Mensagens principais 

• O uso de Xpert-Ultra em amostras de fezes mostrou sensibilidade moderada e elevada especificidade em casos de TB microbiologicamente confirmados, contribuindo para o diagnóstico de alguns casos em que os testes em amostras respiratórias foram negativas ou estavam indisponíveis. 
• O teste mostrou baixa sensibilidade nas crianças com < 10 anos, o que é consistente com outros estudos conduzidos na mesma faixa etária. Em crianças maiores, a sensibilidade foi maior, aproximando-se à encontrada em amostras de escarro.