Guideline brasileiro de 2025 sobre tuberculose

O guideline brasileiro de manejo da TBI em Doenças Inflamatórias Imunomediadas (DIIM), publicado em março de 2025 no Advances in Rheumatology, nos trouxe uma série de informações relevantes sobre as intervenções dedicadas à prevenção da tuberculose doença entre os pacientes imunossuprimidos. Os principais pontos você confere na sequência. 

A epidemiologia e a história natural do Mycobacterium tuberculosis 

A tuberculose é, ainda na atualidade, a principal causa de morte por agente infeccioso isolado em todo o mundo.  

O Brasil ocupa a 20ª posição no ranking global da taxa de incidência de tuberculose, e responde por um terço de todos os casos de tuberculose doença (TBD) na América Latina.  

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Um em cada quatro indivíduos expostos ao M. tuberculosis desenvolve a tuberculose infecção (TBI), uma condição que acomete um terço da população global.  

A TBI diferencia-se da TBD por ser completamente assintomática. O bacilo, embora viável, permanece envolto por granulomas e macrófagos, sob o forte estímulo da resposta Th1, e tem a sua virulência abatida. Do montante de pacientes com TBI, contudo, 5-10% evoluem com TBD em algum momento da vida, sendo o risco exacerbado após a introdução de terapia imunossupressora.  

Fatores de risco para progressão para TBD

Contato com indivíduos infectados há menos de 5 anos  HIV  Terapia biológica  Idade avançada  Tuberculose doença há menos de 2 anos  Tabagismo e etilismo  Desnutrição, doença renal crônica e diabetes

O ranking dos medicamentos associados à progressão para TBD 

A sequência abaixo, que elenca as drogas com maior risco evolutivo para TBD, representa um compilado de dados provenientes de estudos com elevada heterogeneidade e importante risco de viés, de forma que devem ser interpretados com muita cautela.  

Ademais, os dados escassos relativos aos inibidores da JAK, anti-integrina e anti-IL12/13 impediram a sua inclusão, embora os dois últimos sejam considerados muito seguros.  

1°) Infliximabe; 

2°) Adalimumabe;  

3°) Rituximabe;  

4°) Golimumabe;  

5°) Etanercept;  

6°) Abatacept 

7°) Tocilizumabe 

8°) Certolizumabe 

Quando indicar o rastreamento para TBI? 

O guideline brasileiro, considerando a alta carga endêmica da tuberculose em nosso meio, recomenda a triagem universal dos pacientes com DIIM, sejam eles expostos a: 

• Corticoides: prednisona em dose ≥ 15 mg/dia por > 1 mês ou equivalente; 

• Imunossupressores: azatioprina, micofenolato, ciclosporina e ciclofosfamida; 

• DMARDs sintéticos convencionais: hidroxicloroquina, metotrexato e leflunomida; 

• Biológicos anti-TNF: infliximabe, adalimumabe e etanercepte; 

• Biológicos não anti-TNF: vedolizumabe, ustekinumabe, tocilizumabe, rituximabe e belimumabe; 

• Terapia alvo: tofacitinibe e upadacitinibe.  

Nesse escopo, são contemplados indivíduos com condições autoimunes diversas, como a doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistêmico, psoríase e buloses, entre outras.  

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Quais são os pilares da triagem? 

A triagem da TBI é pautada em 3 elementos: 

1. Testes microbiológicos: prova tuberculínica ou PPD (positivo se o endurado no sítio de inoculação na face volar do antebraço após 48-72 horas for ≥ 5 mm) ou IGRA (positivo se a diferença entre a concentração da interferon gama entre a amostra exposta ao antígeno da TB e o controle negativo for ≥ 0,35 UI/mL, sendo ao menos 25% superior a ele no QuantiFERON-TB Gold Plus, método mais disponível em nosso meio); 
2. Exames de imagem: radiografia ou tomografia computadorizada de tórax com sequelas compatíveis com tuberculose pregressa (fibroatelectasias, espessamento pleural, nódulos de Ghon, complexo de Ranke e calcificações pericárdicas, entre outros); 
3. Inventário epidemiológico: exposição recente, nos últimos 2 anos, a contactantes com tuberculose pulmonar/laríngea.  

A positividade a qualquer um desses elementos é indicativa do tratamento da TBI.  

O IGRA é preferível ao PPD nos primeiros 2 anos após a vacinação com a BCG, em função de sua maior especificidade nesse cenário por valer-se de antígenos distintos. Caso seja indeterminado, o exame deve ser repetido. A realização conjunta do IGRA e PPD aumenta a sensibilidade em aproximadamente 20%, mas não é indicada de forma rotineira. 

A maioria dos casos de viragem do IGRA/PPD e TBD ocorrem nos primeiros 3 anos após o início da terapia. Logo, a recomendação é de repetição anual da triagem laboratorial por 3 anos, com vigilância sequencial apenas clínica e epidemiológica. 

Quais os esquemas terapêuticos disponíveis no Brasil? 

Os tratamentos disponibilizados para o tratamento da TBI no Brasil, com as doses recomendadas para adultos com mais de 50-60 kg, são os seguintes: 

• Isoniazida 300 mg/dia por 6 meses (6H); 

• Rifampicina 600 mg/dia por 4 meses (4R); 

• Isoniazida 900 mg/semana + Rifapentina 900 mg/semana por 12 semanas (3HP).  

Conclusão e Mensagens práticas 

• A tuberculose é a principal causa de morte por agente infeccioso isolado em todo o mundo;  

• O Brasil é um país endêmico e que ocupa posição de destaque no mundo em relação a taxa de incidência da tuberculose;  

• O rastreamento da tuberculose infecção (antiga latente) deve ser realizado em todos os pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas;  

• A triagem é considerada positiva se PPD ≥ 5 mm; diferença de concentração de interferon-gama ao IGRA  ≥ 0,35 UI/mL e > 25% entre a amostra teste e o controle negativo; alterações sequelares de tuberculose na radiografia ou TC de tórax; e a exposição a contactantes com tuberculose pulmonar ou laríngea nos últimos 2 anos.  

• O principal esquema disponível em nosso meio para o tratamento é com a Isoniazida + Rifapentina.