Pancreatite aguda: diretrizes europeias sobre manejo da dor

A pancreatite aguda (PA) é uma causa cada vez mais comum de admissão em emergências pediátricas. A dor é um sintoma-chave e potencial marcador de gravidade da doença, e seu controle adequado é essencial para reduzir o sofrimento. No entanto, as diretrizes existentes sobre PA fornecem pouca ou nenhuma orientação específica sobre o manejo da dor, especialmente em crianças. A prática atual é frequentemente extrapolada a partir de estratégias gerais de dor abdominal. 

Por que o manejo da dor ganhou diretriz específica? 

Recentemente, o periódico United European Gastroenterology Journal publicou diretrizes interdisciplinares para fornecer recomendações específicas para o manejo da dor, levando em conta as diferenças práticas regionais e internacionais. 

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Como as recomendações foram elaboradas 

As diretrizes foram elaboradas seguindo a estrutura da United European Gastroenterology. Nove grupos de trabalho foram formados para elaborar declarações sobre o manejo da dor na PA, desde a admissão até a alta. As evidências foram avaliadas de acordo com a metodologia GRADE, após revisões sistemáticas da literatura, conforme apropriado. 

As seguintes sociedades endossaram esse projeto: 

European Association for Gastroenterology Endoscopy & Nutrition (EAGEN); 

European Digestive Surgery (EDS); 

European Society of Digestive Oncology (ESDO); 

European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR); 

European Society of Primary Care Gastroenterology (ESPCG); 

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). 

A organização de pacientes GUTS Charities, do Reino Unido, também apoiou o projeto. 

Avaliação da dor na pancreatite aguda 

A seguir, estão resumidas as declarações de consenso, com suas respectivas certezas da evidência e força de recomendação. 

Manejo da dor aguda em geral 

Uma vez que não existem diretrizes específicas para essa condição, as recomendações de diretrizes para dor aguda inespecífica podem ser aplicadas à dor aguda pós-operatória (PO) (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A intensificação da analgesia na dor aguda PO pode seguir princípios utilizados em outras condições de dor aguda (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Fisiopatologia da dor 

A dor na PA envolve mecanismos mistos, nociceptivos e neuropáticos, com possível sensibilização central (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Escalas e frequência de avaliação 

A avaliação multidimensional da dor pode ser considerada, dado o seu benefício comprovado na pancreatite crônica (PC) (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

No que diz respeito à frequência de avaliação, que pode variar de 5 a 60 minutos, dependendo da intensidade, podem ser adotadas práticas gerais de manejo da dor aguda (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A escala verbal numérica (EVN) pode ser preferível à escala visual analógica (EVA) devido à melhor adesão do paciente. No entanto, ambas são igualmente adequadas para o manejo da dor aguda, de modo geral (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação moderada). 

O alívio da dor pode ser uma métrica de desfecho útil, embora a superioridade em relação à sua intensidade não esteja comprovada (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Analgesia farmacológica e cuidados com opioides 

A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) pode ser suficiente para dor leve a moderada. Além disso, opioides podem ser necessários precocemente na PA grave, e uma redução gradual da terapia pode ser indicada dependendo do quadro clínico inicial (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

Opioides potentes, como a buprenorfina e a pentazocina, proporcionam melhor alívio da dor e reduzem a necessidade de analgesia de resgate em comparação com não opioides, como os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), em pacientes hospitalizados com PA (certeza baixa; recomendação fraca). 

Os opioides não estão associados a aumento de desfechos adversos, e seu uso não deve ser postergado por preocupações com a segurança, a fim de garantir o controle adequado da dor intensa (certeza baixa; recomendação fraca). 

Os AINEs não parecem agravar a gravidade da PA, e os inibidores da COX-2 podem reduzir a progressão para doença grave (certeza baixa; recomendação fraca). 

A analgesia controlada pelo paciente deve ser utilizada com cautela e não é recomendada de rotina na PA (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

O uso de analgésicos não convencionais na prática clínica padrão é desaconselhado, uma vez que o papel desses fármacos na eficácia analgésica e na melhoria dos desfechos relatados pelos pacientes é apenas experimental (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

O uso de analgésicos não convencionais na prática clínica habitual é desaconselhado, pois o perfil de segurança desses medicamentos permanece incerto (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

Complicações locais podem contribuir para a dor na PA e devem ser ativamente identificadas e manejadas (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

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Analgesia peridural e terapias complementares 

Analgesia peridural 

É recomendada a analgesia peridural combinada com os cuidados padrão em detrimento dos cuidados padrão isolados, uma vez que ela melhora os desfechos relatados pelos pacientes e a qualidade de vida, particularmente nos casos de PA grave, desde que haja disponibilidade de expertise local (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A analgesia peridural pode melhorar os desfechos respiratórios e a sobrevida. No entanto, seu uso rotineiro é desaconselhado devido a evidências inconsistentes (certeza baixa; recomendação fraca). 

A analgesia peridural é uma opção segura, desde que acompanhada de monitorização adequada e técnica asséptica, podendo ser considerada para o controle da dor quando houver disponibilidade de expertise local (certeza moderada; recomendação forte). 

O papel da analgesia peridural na prevenção da dor crônica após PA permanece incerto, sendo necessárias mais pesquisas (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Terapias complementares 

A fórmula de medicina herbal chinesa (MHC) Chaiqin Chengqi Tang pode melhorar os sintomas, mas apresenta evidências limitadas e riscos potenciais (certeza baixa; recomendação fraca). 

A acupuntura pode reduzir a dor abdominal e o tempo até a ingestão oral, sem efeitos colaterais significativos (certeza baixa; recomendação fraca). 

Impacto do controle da dor nos desfechos clínicos 

O controle adequado da dor pode melhorar a tolerância à nutrição enteral e reduzir o tempo até o início da ingestão oral. Analgésicos não opioides podem ser preferíveis devido aos efeitos colaterais gastrointestinais associados aos opioides (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

O controle subótimo da dor pode aumentar o risco de disfunção de órgãos, como pulmões, rins e coração, e reduzir a mobilização (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

O alívio da dor reduz o íleo, o que, por sua vez, ajuda a diminuir a hipertensão intra-abdominal e reduz indiretamente o risco tromboembólico por meio da mobilização precoce (certeza baixa; recomendação fraca). 

O controle adequado da dor pode reduzir o risco de complicações associadas à sensibilização do sistema nervoso central (SNC), como dor crônica e dependência de opioides (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Especialmente na PA leve, o controle eficaz da dor pode melhorar a adesão aos protocolos de recuperação otimizada (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

O controle adequado da dor pode reduzir o tempo de recuperação e melhorar os prazos de retorno às atividades diárias e ao trabalho (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

O controle adequado da dor melhora a qualidade de vida e reduz o estresse psicológico (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

O alívio adequado da dor pode melhorar o conforto e a mobilidade, além de reduzir complicações. No entanto, seu impacto na duração da internação e nas readmissões permanece incerto (certeza baixa; recomendação fraca). 

O que considerar em crianças e outras populações especiais 

Em crianças, sugere-se que o tipo de analgésico utilizado, não opioide versus opioide, não afeta desfechos como o tempo de permanência ou a admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

Sugere-se considerar a alimentação oral precoce em crianças, uma vez que ela não agrava a dor nem aumenta o tempo de permanência (certeza baixa; recomendação fraca). 

O manejo multidisciplinar da dor pode ser extrapolado do contexto PO e considerado na dor aguda pediátrica (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A analgesia epidural pode ser mais eficaz do que os opioides na gravidez para o alívio da dor do parto, embora as evidências sejam limitadas (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

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Alta, seguimento e principais mensagens práticas 

Não há evidências suficientes de que consultas de acompanhamento agendadas reduzam o risco de reinternações ou melhorem a qualidade de vida após a alta. São necessárias mais pesquisas (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A realização de exames de imagem de rotina programados não é recomendada para pacientes que recebem alta com dor após a PA. No entanto, esses exames devem ser considerados em casos de dor recorrente ou progressiva, para avaliação de complicações (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A ultrassonografia endoscópica pode ser considerada quando a etiologia permanece incerta (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Não é recomendado o acompanhamento de rotina com tomografia computadorizada (TC), exceto se clinicamente indicado ou em casos de etiologia inexplicada (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser útil para avaliar a causa de pancreatite relacionada a anomalias ductais, mas seu uso para acompanhamento rotineiro não é recomendado (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

Não há evidências robustas que associem a etiologia alcoólica ao aumento do uso de opioides na alta. O uso de opioides pode ser considerado para garantir o controle adequado da dor na alta, tanto na PA de origem alcoólica quanto na de origem biliar (declaração de boas práticas – não classificada; recomendação fraca). 

A PA recorrente pode aumentar a probabilidade de necessidade de opioides após a alta. São necessárias mais pesquisas para investigar a contribuição de alterações nociplásticas no processamento da dor (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

Avaliar se não há diferença nas novas prescrições de opioides na alta entre pancreatite aguda e pancreatite aguda sobre crônica (certeza muito baixa; recomendação fraca). 

Em suma, essas novas diretrizes destacam que a dor é o sintoma cardinal da PA. Embora as diretrizes gerais sobre a doença usualmente não abordem a dor de forma específica, a compreensão sobre a avaliação e o tratamento da dor é limitada, bem como a ausência de orientações específicas sobre analgesia epidural e dor pediátrica. Como primeiro consenso internacional sobre o tema, o artigo conclui que: escalas como a EVN ou a EVA podem ser utilizadas para avaliação da dor;  opioides fortes oferecem melhor alívio em comparação aos AINEs;  há recomendações sobre analgesia peridural e acupuntura;  o manejo da dor em crianças deve seguir uma abordagem multidisciplinar, além de apontar necessidades ainda não atendidas e áreas prioritárias para pesquisas futuras.