Pancreatite aguda: quando indicar antibióticos?

A pancreatite aguda (PA) é uma causa relativamente comum de admissão em pronto-atendimentos.  

A tríade diagnóstica, baseada nos critérios de Atlanta de 2012, envolve a presença de ao menos dois entre os três elementos abaixo: 

1. Dor em andar superior do abdome (epigástrica, irradiada para os flancos e dorso, caracteristicamente em barra e associada a náuseas e vômitos). 

1. Elevação das enzimas pancreáticas (lipase ou amilase > 3 vezes o limite superior da normalidade). 

1. Alteração compatíveis com pancreatite aguda em exames seccionais de imagem (TC ou RM). 

A maioria dos casos de PA é leve, contudo um terço deles evolui com formas graves, caracterizadas sobretudo pela presença de disfunções orgânicas persistentes ou complicações locorregionais.  

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é inerente à PA. Dessa forma, é esperado que o paciente desenvolva febre, leucocitose e aumento da proteína C reativa (PCR) pela intensa inflamação vigente, e não necessariamente por infecção sobreposta. Entretanto, o médico, considerando a suspeita de sepse, precipita-se com frequência na prescrição de antibioticoterapia, quase sempre desnecessária e potencialmente iatrogênica.  

Nesse cenário, uma ideia precisa estar clara: a infecção bacteriana, embora possa complicar secundariamente a evolução da PA, não apresenta nenhum papel fisiopatológico nas fases iniciais da PA. Portanto, na maioria dos casos, não haverá indicação de antibioticoterapia. Mais do que isso, a exposição exagerada aos antimicrobianos aumenta a pressão seletiva para a resistência bacteriana, os riscos de eventos adversos e os custos hospitalares.  

Então, quando indicar antibioticoterapia na PA? 

• Colangite aguda bacteriana, uma complicação possível especialmente na PA biliar;  

• Necrose pancreática infectada; 

• Infecções em outros sítios (pneumonia, infecção de trato urinário ou corrente sanguínea, por exemplo). 

A antibioticoprofilaxia, por sua vez, está indicada diante de procedimentos invasivos, como colecistectomia videolaparoscópica; drenagem ou desbridamento percutâneo, cirúrgico ou endoscópico de coleções peripancreáticas ou necrose pancreática. 

 

Estudo PROCAP 

A PCR, como anteriormente citada, se eleva na PA, e não é um parâmetro confiável para infecções bacterianas. Em 2022, foi publicado o estudo PROCAP no Lancet Gastroenterology and Hepatology, sobre o papel da procalcitonina na redução da exposição aos antibióticos na PA. 

A pergunta PICO que norteou o estudo pode ser assim sintetizada: 

 

População	Adultos com PA
Intervenção	Início, manutenção ou interrupção de antibioticoterapia guiados por procalcitonina
Comparador	Prescrição usual de antibioticoterapia
Desfecho primário	Taxa de uso de antibióticos na internação;
Desfecho secundário	Eventos adversos relacionados à PA.

Trata-se de um RCT unicêntrico, com cegamento exclusivo dos pacientes (naturalmente, os médicos precisavam tomar as condutas referentes à antibioticoterapia baseadas nos valores conhecidos de procalcitonina no grupo intervenção), realizado em Manchester, com alocação de 1:1 e estratificação por gravidade da PA. A dosagem seriada da procalcitonina foi realizada nos dias 0, 4 e 7 e, na sequência, semanalmente.  

A intervenção foi guiada pelo nível sérico de procalcitonina: 

• < 1 ng/mL: Não introdução ou suspensão de antibióticos;  

• ≥ 1 ng/mL: Introdução ou manutenção de antibióticos.  

Resultados

Os principais resultados foram os seguintes: 

Grupos	Intervenção	Controle
Número de pacientes	132	128
Taxa de uso de antibióticos	59 (45%)	79 (63%)
	Diferença de risco ajustada:   -15,6% (IC 95%: -27 a – 4,2, P = 0,0071)
Mortes	3%	2%

 Não houve diferença entre os grupos em relação aos desfechos infecciosos ou complicações da PA. A conclusão foi de que o emprego de protocolos de antibioticoterapia guiados por procalcitonina reduz a taxa de exposição aos antimicrobianos na PA, sem agravar os desfechos a ela relacionados. 

 

Conclusão e mensagens práticas 

• A antibioticoterapia na pancreatite aguda (PA) deve ser a exceção, e não a regra. Infelizmente, a prescrição inadequada de antibióticos no cenário da PA ainda é extremamente difundida. As indicações clássicas para a prescrição antimicrobiana na PA incluem a colangite aguda e a necrose pancreática infectada (e documentada).