Pancreatite aguda: conheça as recomendações da diretriz iLATAM-AP 2026

A pancreatite aguda (PA) é uma das principais causas de internação por doenças gastrointestinais em todo o mundo. Embora a maioria dos casos apresente evolução autolimitada, cerca de um terço dos pacientes desenvolve complicações locorregionais ou sistêmicas potencialmente graves.

As novas Diretrizes Íbero-Latino-Americanas (iLATAM-AP) representam a primeira iniciativa conjunta de sociedades científicas da região para padronizar o manejo da doença, incorporando recomendações adaptadas à realidade dos sistemas de saúde da América Latina e da Península Ibérica. Os principais pontos são apresentados a seguir.

Epidemiologia

Uma particularidade epidemiológica relevante destacada pelas diretrizes é a predominância da etiologia biliar na América Latina, responsável por 50% a 83% dos casos de pancreatite aguda, percentual superior ao observado em outras regiões do mundo.

Medidas suportivas

As recomendações sobre suporte clínico refletem mudanças importantes na literatura recente. A diretriz incorpora os achados do estudo WATERFALL e recomenda hidratação moderada com solução de Ringer Lactato (1,5 mL/kg/h), desencorajando estratégias agressivas de expansão volêmica, associadas a maior incidência de sobrecarga hídrica, sem benefício clínico demonstrado.

Da mesma forma, reforça-se a importância da alimentação oral precoce, idealmente nas primeiras 24–48 horas. Caso a dieta oral não seja tolerada após 3–4 dias, recomenda-se nutrição enteral por sonda nasogástrica, reservando-se a nutrição parenteral para situações excepcionais.

O escore BISAP, valorizado por sua simplicidade, é recomendado para estratificação precoce de gravidade. Pacientes com BISAP ≥ 3, SIRS persistente ou disfunção orgânica devem ser considerados para monitorização intensiva ou cuidados intermediários.

Investigação sistemática precede o rótulo de PA idiopática

O diagnóstico de PA idiopática somente deve ser estabelecido após investigação sistemática, incluindo entrevista médica, avaliação laboratorial abrangente (dosagem obrigatória de cálcio e triglicérides), ultrassonografia abdominal e pelo menos um método avançado de imagem, preferencialmente ecoendoscopia (ECO-EDA) ou colangiorressonância (CRM).

A ECO-EDA apresenta desempenho superior à CRM para identificação de microlitíase, lama biliar e pequenas lesões periampulares, permitindo esclarecer a etiologia em mais de 30% dos casos inicialmente classificados como idiopáticos.

A CRM estimulada por secretina pode aumentar a sensibilidade para a identificação de alterações ductais pancreáticas, especialmente na síndrome do ducto pancreático desconectado (DPDS). Entretanto, sua utilização é limitada pelo alto custo e pela baixa disponibilidade em grande parte da América Latina.

Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia

Na ausência de outra etiologia, níveis de triglicérides superiores a 1000 mg/dL são considerados diagnósticos, enquanto valores acima de 500 mg/dL são altamente sugestivos.

O tratamento inicial deve priorizar jejum e insulinoterapia para redução rápida dos triglicérides. Métodos extracorpóreos, incluindo plasmaférese, permanecem reservados para casos selecionados, particularmente quando os níveis excedem 5.000 mg/dL.

Após a fase aguda, os fibratos constituem a principal estratégia farmacológica para prevenção de recorrência, associados a mudanças no estilo de vida e abstinência alcoólica quando pertinente.

Colecistectomia

Na PA biliar leve, a colecistectomia deve ser realizada durante a mesma internação. Nos casos moderadamente graves ou graves, recomenda-se adiar o procedimento até a resolução das coleções peripancreáticas ou, idealmente, por cerca de oito semanas após a alta hospitalar.

Complicações

Coleções pancreáticas

As diretrizes reforçam o conceito de intervenção tardia. Sempre que possível, drenagens e necrosectomias devem ser adiadas por pelo menos quatro semanas, permitindo adequado encapsulamento das coleções e reduzindo complicações relacionadas ao procedimento.

A drenagem precoce deve ser reservada para situações específicas, como instabilidade clínica associada à suspeita ou confirmação de necrose infectada.

Quando necessária, a drenagem guiada por ECO-EDA, associada ou não à necrosectomia endoscópica, constitui a estratégia preferencial dentro da abordagem minimamente invasiva em etapas (step-up approach).

Síndrome do ducto pancreático desconectado

A síndrome do ducto pancreático desconectado (DPDS) ocorre em aproximadamente 25% dos pacientes com pancreatite necrotizante. Caracteriza-se pela interrupção completa do ducto pancreático principal, resultando em perda de comunicação entre a porção distal da glândula e o trato gastrointestinal. As manifestações incluem coleções pancreáticas recorrentes, fístulas pancreáticas persistentes, dor abdominal crônica e episódios recorrentes de pancreatite envolvendo a cauda pancreática.

O diagnóstico é realizado preferencialmente por CRM com estímulo da secretina. A dosagem de amilase em coleções drenadas apresenta elevada sensibilidade diagnóstica.

Nos casos sintomáticos, a drenagem endoscópica transluminal guiada por ECO-EDA, com implantação de próteses plásticas transmurais, tornou-se uma das principais estratégias terapêuticas. A drenagem transpapilar via CPRE pode ser empregada em situações selecionadas, mas apresenta resultados inferiores quando há interrupção ductal completa.

Síndrome de compartimento abdominal

A síndrome compartimental abdominal (SCA) é definida por pressão intra-abdominal superior a 20 mmHg, medida por monitorização intravesical, associada ao surgimento de nova disfunção orgânica.

Sua fisiopatologia está relacionada ao edema visceral e retroperitoneal maciço, frequentemente agravado por ressuscitação volêmica excessiva, ascite ou grandes coleções intra-abdominais.

O tratamento envolve monitorização seriada da pressão intra-abdominal, otimização do balanço hídrico, sedação, descompressão gastrointestinal, drenagem de ascite ou coleções e, nos casos refratários, descompressão cirúrgica.

Insuficiência pancreática exócrina e endócrina

A vigilância das sequelas pancreáticas deve ser considerada após episódios de pancreatite aguda, especialmente em pacientes com necrose pancreática, pancreatite alcoólica, recorrência da doença ou necessidade de necrosectomia.

A elastase fecal é recomendada para rastreamento da insuficiência pancreática exócrina, enquanto glicemia de jejum, hemoglobina glicada e peptídeo C auxiliam na avaliação da função endócrina e no diagnóstico do diabetes pancreatogênico (DM tipo 3c).

O acompanhamento deve ocorrer aos 3, 6 e 12 meses após o episódio agudo, com reavaliações subsequentes individualizadas.

Mensagens práticas

• A etiologia biliar responde por 50–83% dos casos de pancreatite aguda na América Latina.
• Pancreatite idiopática exige investigação completa, incluindo ECO-EDA e/ou CRM.
• Coleções necróticas devem ser drenadas preferencialmente após 4 semanas, por exceção de suspeita ou confirmação de necrose infectada em pacientes instáveis. A drenagem ecoguiada e a necrosectomia endoscópica são as estratégias preferenciais.