Nova diretriz para manejo da síndrome do vômito cíclico em pediatria 

A síndrome do vômito cíclico (SVC) é um distúrbio caracterizado por episódios recorrentes e intensos de vômito, que afeta entre 1,9% a 2,3% das crianças, sendo ainda subdiagnosticada. Embora frequentemente associada a características de enxaqueca, sua fisiopatologia permanece pouco compreendida, mesmo entre os especialistas em gastroenterologia. Até então, a abordagem terapêutica era baseada principalmente em consenso de especialistas, sem diretrizes fundamentadas em evidências robustas. Diante disso, a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) desenvolveu novas diretrizes, com o objetivo de padronizar e aprimorar o manejo da SVC pediátrica por meio de recomendações baseadas em evidências 

As recomendações foram elaboradas por um grupo multidisciplinar de especialistas, incluindo representantes de associações de pacientes, para trazer uma visão não exclusivamente técnica para a diretriz. O desenvolvimento seguiu as boas práticas do GRADE, incorporando também evidências indiretas da literatura sobre enxaqueca pediátrica para fortalecer recomendações em áreas com evidências limitadas, devido à sobreposição dessas condições em parte considerável dos pacientes. Sendo as principais recomendações, de forma objetiva, as seguintes: 

Intervenções Abortivas – Tratamento das crises agudas 

 Anti-enxaqueca (Fortemente Recomendado) 

• Medicamentos: AINEs (como ibuprofeno) e triptanos (como sumatriptana, zolmitriptana). 
• Indicação: Crianças e adolescentes com histórico pessoal ou familiar de enxaqueca. 
• Justificativa: Evidências moderadas demonstram que essas drogas, usadas no início da crise, reduzem a duração e a severidade dos episódios. 
• Observação: Administração precoce é essencial, idealmente enquanto os sintomas ainda são leves.  

Antagonistas de receptores NK-1 e 5-HT3 (Recomendado) 

• Medicamentos:
• NK-1 (aprepitanto/fosaprepitanto): bloqueia sinais de náusea e vômito. Alto custo, geralmente utilizado para pacientes oncológicos com dificuldade de manejo de náuseas e vômitos pós quimioterapia.  
• 5-HT3 (ondansetrona): eficaz para náuseas e vômitos intensos.
• Indicação: Alternativas para abortar crises em crianças que não respondem adequadamente aos triptanos/AINEs. 
• Observação: Aprepitanto pode ser administrado oralmente ou intravenoso em casos mais graves. 

 Hidratação intravenosa precoce (Recomendado) 

• Indicação: Para crianças que não melhoram com terapias orais. \
• Justificativa: Reduz hospitalizações prolongadas e melhora rápida dos sintomas de desidratação e cetoacidose associada aos episódios.  

Terapias Não Farmacológicas (Recomendado) 

• Técnicas: Neuromodulação, acupuntura, intervenções comportamentais (biofeedback, redução do estresse). 
• Indicação: Pacientes que preferem evitar medicamentos ou não toleram os efeitos adversos.  

Intervenções profiláticas – Prevenção de novos episódios  

Evitar Desencadeantes (Recomendado) 

• Práticas: Boa higiene do sono, evitar jejuns prolongados, hidratação adequada, minimizar estresse físico/emocional. 
• Observação: Educação dos pais e pacientes sobre potenciais fatores precipitantes é fundamental. 

 Suplementação Nutricional (Recomendado) 

• Substâncias: 
• Coenzima Q10: melhora a função mitocondrial. 
• Riboflavina (vitamina B2): atua na bioenergética celular. 
• Magnésio: estabiliza a excitabilidade neuromuscular.
• Recomendações: Uso por 3 a 6 meses como teste terapêutico, seguido de avaliação.  

Tratamento de comorbidades e intervenções psicossociais 

• Exemplos: Terapias cognitivo-comportamentais para ansiedade e estresse, apoio psicológico para a criança e família.  

Tratamento farmacológico profilático (Recomendado) 

Betabloqueadores (Propranolol) 

• Indicação: Prevenção em casos moderados a graves.
• Observação: Cautela em pacientes com doenças respiratórias como asma.  

Antagonistas 5-HT2A (Ciproeptadina) 

• Indicação: Crianças acima de 5 anos; útil em CVS relacionado à enxaqueca. 
• Efeitos colaterais: Pode causar sonolência e ganho de peso.  

 Antagonistas NK-1 (Aprepitanto) 

• Uso: Em esquema de 3 doses por semana para prevenção.  

Antidepressivos Tricíclicos (Amitriptilina) 

• Indicação: Para casos mais graves e refratários. 
• Cuidado: Risco de efeitos psiquiátricos, incluindo suicidalidade, exige monitoramento.  

 Anticonvulsivantes (Topiramato ou ácido valproico) 

• Recomendação: Evitar uso rotineiro, indicado apenas em casos refratários. 
• Motivo: Perfil de efeitos colaterais mais significativos.  

Diferenciais importantes desta diretriz para síndrome do vômito cíclico em pediatria   

• Uso de evidência indireta: Para reforçar recomendações, foram usadas também evidências de estudos sobre enxaqueca pediátrica. 
• Envolvimento de pacientes: Representantes de pacientes participaram da elaboração, priorizando desfechos relevantes como qualidade de vida e redução de hospitalizações. 
• Cuidado com custos e equidade: Recomendações consideram viabilidade e custo-efetividade para garantir maior acesso.  

De forma objetiva, veja nas tabelas abaixo as doses conforme cada indicação: 

Tabela 1. Medicações e doses para manejo da crise da SCV  

Classe	Medicamento	Dose Recomendada
AINEs	Ibuprofeno	10 mg/kg por via oral (máx. 600 mg), a cada 6–8h
AINEs	Cetorolaco	0,5 mg/kg IV/IM (máx. 15 mg) a cada 6–8h, ou 1 mg/kg via oral a cada 8h (máx. 10 mg)
Triptanos	Sumatriptana (oral)	25 mg (20–39 kg) ou 50–100 mg (≥40 kg)
Triptanos	Sumatriptana (spray nasal)	5–10 mg (20–39 kg) ou 20 mg (≥40 kg)
Triptanos	Sumatriptana (injeção SC)	6 mg (≥40 kg)
Triptanos	Rizatriptana	5 mg (<40 kg) ou 10 mg (≥40 kg)
Triptanos	Zolmitriptana (oral ou nasal)	2,5 mg (20–39 kg) ou 5 mg (≥40 kg)
Triptanos	Almotriptana	6,25 mg (20–39 kg) ou 12,5 mg (≥40 kg)
Antieméticos	Ondansetrona (oral, IV, ODT)	0,15 mg/kg (máx. 8 mg) a cada 4–6h
Antieméticos	Granisetrona	40 mcg/kg oral a cada 12h ou IV a cada 24h
NK-1 Antagonistas	Aprepitanto	80 mg no dia 1, depois 40 mg/dia nos dias 2–3 (<15 kg)
NK-1 Antagonistas	Fosaprepitanto (IV)	4 mg/kg IV (máx. 150 mg) no dia 1
Sedativos	Melatonina	4 mg (<40 kg) ou 8 mg (≥40 kg) dose única
Sedativos	Lorazepam	0,05–0,1 mg/kg IV ou oral a cada 6h

Tabela 2.  Medicações e dose para profilaxia da SCV   

Classe	Medicamento	Dose Recomendada
Betabloqueadores	Propranolol	0,5–3 mg/kg/dia (dividido em 2–3 doses)
Antagonistas 5-HT2A	Ciproeptadina	0,25–0,5 mg/kg/dia (dividido, máx. 12 mg/dia)
NK-1 Antagonistas	Aprepitanto	40/40/40 mg (<40 kg); 80/80/80 mg (40–60 kg); 125/80/80 mg (>60 kg) 3x/semana
Tricíclicos	Amitriptilina	Começar com 0,5 mg/kg/dia, aumentando até 1–1,5 mg/kg/dia, dose única noturna
Suplementos	Coenzima Q10	100 mg (<40 kg) ou 200 mg (≥40 kg) 1–2x/dia
Suplementos	Riboflavina	100 mg (<40 kg) ou 200 mg (≥40 kg) 2x/dia
Suplementos	Magnésio (glicinato/óxido)	9 mg/kg/dia ou 400 mg/dia para adolescentes
Neuromodulação	PENFS (estimulação elétrica do nervo)	Ciclo de 4–6 semanas

Conclusão 

As diretrizes NASPGHAN 2025 representam um avanço importante no manejo da síndrome do vômito cíclico pediátrico, substituindo recomendações anteriores baseadas apenas em consenso. Ao adotar uma abordagem baseada em evidências, elas proporcionam maior clareza e padronização para médicos e famílias, focando na melhora da qualidade de vida, redução de hospitalizações e maior controle dos sintomas. A implementação destas diretrizes exige atenção às preferências individuais dos pacientes, aos possíveis efeitos adversos dos tratamentos e à promoção de intervenções que sejam custo-efetivas e acessíveis.  

Assim, essas novas recomendações marcam uma mudança significativa no cuidado com crianças acometidas pela síndrome do vômito cíclico (SVC), promovendo um manejo mais eficaz, personalizado e humanizado, além de deixar o especialista com maior confiança para as tomadas de decisão.