Kernicterus: falhas na prevenção culminam em dano cerebral evitável

A hiperbilirrubinemia neonatal extrema pode levar à encefalopatia bilirrubínica aguda (EBA) e a danos cerebrais permanentes, conhecidos como kernicterus. Trata-se de uma condição sem cura e, portanto, com forte ênfase na prevenção por meio de diretrizes, como as da Academia Americana de Pediatria (AAP). 

Apesar das recomendações da AAP, ainda há casos sendo relatados, incluindo recém-nascidos (RN) em Utah com distúrbios hemolíticos não diagnosticados, alguns após partos domiciliares. Com o aumento dos partos domiciliares nos Estados Unidos, surgem desafios quando os protocolos de triagem de bilirrubina e avaliação de risco não são aplicados de forma consistente, principalmente devido ao treinamento e aos recursos insuficientes entre as parteiras. 

Essa falha contribui para a ocorrência de kernicterus. Dessa forma, ressalta-se a necessidade de maior adesão às diretrizes e de intervenções direcionadas a partos fora do ambiente hospitalar. O periódico Case Reports in Pediatrics trouxe, recentemente, um relato de caso abordando essa questão. 

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Metodologia  

O artigo analisado é um relato de caso publicado no periódico Case Reports in Pediatrics, com discussão sobre estratégias de prevenção da encefalopatia bilirrubínica aguda e do kernicterus em recém-nascidos nascidos fora do ambiente hospitalar. 

Relato de caso 

O caso envolveu um RN do sexo masculino, prematuro tardio, com idade gestacional de 36 semanas e 3 dias e peso ao nascer de 2.700 g. A mãe tinha 33 anos, tipo sanguíneo O positivo e swab para estreptococo do grupo B (GBS) negativo. 

O RN nasceu de parto domiciliar, sem intercorrências. Após o parto, foi avaliado pela parteira e considerado normal. Como o leite materno era escasso nos primeiros dias, ele foi alimentado com leite materno doado, obtido de uma vizinha, recebendo de 30 a 45 mL a cada 2 a 3 horas por mamadeira. 

Os pais relataram diurese e evacuação satisfatórias. O bebê não foi reavaliado até o quinto dia, quando a mãe notou o surgimento de icterícia e um episódio em que ele ficou olhando para cima por 15 a 20 segundos. Ela chamou a parteira, que a orientou a levar o RN à emergência. 

Na emergência, o RN foi pesado, com 2.600 g, e foi dosada a bilirrubina sérica total, com valor de 37,2 mg/dL, indicando hiperbilirrubinemia grave. A bilirrubina direta era de 2,3 mg/dL. O hematócrito foi de 53,6%, a hemoglobina de 18,6 g/dL, o tipo sanguíneo era O positivo e o teste de antiglobulina direta (DAT) foi positivo. O RN recebeu bolus de soro fisiológico 0,9% de 10 mL/kg. 

O RN foi transferido por via aérea para uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) de nível IV. Antes do transporte, foi administrado um segundo bolus de soro fisiológico, iniciada hidratação venosa de manutenção com glicose a 10%, a 100 mL/kg/dia, e iniciada fototerapia, mantida durante o transporte e após a admissão na UTIN. 

Na UTIN, o RN estava irritado, hipertônico e com postura em descerebração. Chorava de forma intermitente, mas conseguia se acalmar com chupeta. Foi administrada imunoglobulina intravenosa (IVIG 1 g/kg), coletada hemocultura e iniciados ampicilina e gentamicina. 

A ultrassonografia transfontanela não evidenciou hemorragia intracraniana. 

Evolução laboratorial e exsanguineotransfusão 

Três horas após os exames iniciais, a bilirrubina total era de 31,7 mg/dL. O tempo de protrombina era de 23,4 segundos, o TTPa de 56 segundos e o fibrinogênio de 327 mg/dL. Foi administrado plasma fresco congelado, na dose de 20 mL/kg. 

Foram observados anticorpos anti-E aderidos às hemácias, e foi administrado sangue tipo O, Rh negativo, antígeno e/e para a exsanguineotransfusão. O procedimento foi iniciado 10 horas após a apresentação inicial na emergência. Antes do início, a bilirrubina total estava em 25,1 mg/dL. Foram retirados 160 mL/kg, equivalentes a 420 mL de sangue, com reposição equivalente de sangue doador em alíquotas de 5 mL ao longo de 5 horas. 

Após a exsanguineotransfusão, a bilirrubina total era de 19,5 mg/dL, e o eletroencefalograma estava normal. A bilirrubina caiu para 13,2 mg/dL em 3 horas. No entanto, 7 horas depois, aumentou para 14,1 mg/dL, apesar da fototerapia quádrupla. Foi administrada uma segunda dose de IVIG, com queda da bilirrubina para 10,6 mg/dL, seguida de redução posterior. O exame neurológico apresentou melhora. 

Achados neurológicos e desfechos 

Após 4 dias, a ressonância magnética de crânio com e sem contraste demonstrou alteração de sinal bilateral e simétrica no globo pálido, núcleos subtalâmicos e mesencéfalo central, compatível com encefalopatia bilirrubínica aguda, com possível envolvimento adicional das formações hipocampais. Não foram identificadas características de meningite. 

O paciente completou 14 dias de antibioticoterapia. O líquor havia sido hemorrágico, e a dose de ampicilina foi ajustada para meningite. Além disso, a hemocultura positivou após 24 horas para Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) e para estreptococo do grupo B (GBS). 

Foi diagnosticado transtorno do espectro da neuropatia auditiva. Aos 2 meses, o bebê apresentava dificuldade de atenção e fixação visual, sendo diagnosticado com atraso no desenvolvimento e perda auditiva. 

Discussão 

Os autores do relato de caso sugerem que as parteiras tenham à disposição um dos três métodos a seguir para reduzir o risco de falhas na identificação da hiperbilirrubinemia neonatal. 

Medição transcutânea de bilirrubina 

A medição transcutânea de bilirrubina pode ser realizada em casa, com resultado rápido, simples e não invasivo. 

Estimativa da bilirrubina total por smartphone 

Na União Europeia, em várias regiões da Ásia e no México, existe um método não invasivo, de baixo custo e preciso para estimar os níveis de bilirrubina total por meio de um aplicativo, o Picterus. No entanto, esse recurso ainda não é aprovado pelo FDA para uso nos Estados Unidos. 

Quantificação da taxa de hemólise por CO ao final da expiração 

A quantificação da taxa de hemólise por CO ao final da expiração, ou end-tidal CO, também é mencionada como estratégia. Uma parteira que visite o RN em casa entre 24 e 48 horas após o nascimento pode medir a hemólise de forma não invasiva, rápida e de baixo custo, utilizando uma cânula nasal. O procedimento leva de 1 a 2 minutos. 

No RN, valores menores ou iguais a 1,7 ppm são considerados normais. Valores acima de 1,7 ppm indicam hemólise, e valores iguais ou superiores a 2,5 ppm devem ser avaliados por um pediatra, pois indicam hemólise significativa. 

Conclusão 

Os autores referem acreditar que um programa estruturado com essas estratégias poderia prevenir a encefalopatia bilirrubínica aguda e o kernicterus. Sem uma avaliação estruturada, essas condições continuarão a ocorrer em RN nascidos de parto domiciliar. 

Relato da autora Roberta Esteves 

Recentemente, acompanhei uma criança de três anos com sequelas neurológicas decorrentes de kernicterus. Isso me fez refletir sobre como uma complicação potencialmente evitável ainda ocorre atualmente. Por isso, me interessei bastante pelo relato do caso que trouxe aqui. 

De todo modo, a meu ver, a incorporação dessas estratégias no Brasil enfrenta limitações estruturais relevantes. A disponibilidade de dispositivos para medição transcutânea de BT ainda é bastante restrita, o custo é muito alto e a distribuição está concentrada em maternidades e hospitais. Da mesma forma, o aplicativo Picterus não possui aprovação regulatória pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e não foi validado na população neonatal brasileira. Por fim, medir CO ao final da expiração, embora me pareça uma estratégia promissora, exige equipamentos específicos, treinamento e padronização de uso que não fazem parte da prática habitual da assistência neonatal extra-hospitalar no país (eu, particularmente, nunca vi). Temos outros pontos importantes, como a heterogeneidade na formação das parteiras, a ausência de protocolos nacionais consolidados para o seguimento de RN em domicílio e limitações no acesso rápido a serviços de referência.  

Do ponto de vista da segurança do recém-nascido, o parto em ambiente hospitalar, com a presença do pediatra, oferece melhores condições para avaliação precoce, monitorização e intervenção imediata. Essa é a estratégia mais segura para prevenir desfechos graves evitáveis. 

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