Qual é a apresentação clínica da icterícia neonatal?

A icterícia é um dos sinais clínicos mais comuns nos recém-nascidos (RN). Ocorre em 60% dos RN a termo e 80% dos RN prematuros. Este é o tema do post dessa semana do Whitebook Clinical Decision. Para saber mais, baixe o aplicativo ou acesse a versão web.

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Apresentação clínica da icterícia

O diagnóstico clínico é feito pela digitopressão sobre a pele, preferencialmente sob luz natural. A avaliação clínica por zonas de Kramer ajuda a guiar a conduta. Entretanto, se a icterícia iniciar antes de 36 horas de vida e/ou exceder zona 2, deve-se dosar bilirrubina total e frações, coombs direto do RN e avaliar fatores de risco para determinar a etiologia.

Avaliar outros sinais que indicam aumento do risco de icterícia patológica: palidez, hemorragias encapsuladas (ex.: céfalo-hematoma), hepatoesplenomegalia e icterícia conjuntival. Realizar avaliação para presença de icterícia em todos os recém-nascidos a termo e pré-termo tardios a cada 8 a 12 horas, durante sua permanência no hospital.

Em RN > 30 semanas, pode ser realizada a avaliação da bilirrubina transcutânea. Quando ela exceder o valor 8, sempre coletar bilirrubina sérica.

As principais complicações da icterícia não tratada são encefalopatia aguda pela bilirrubina, encefalopatia crônica pela bilirrubina (kernicterus), surdez e anemia importante.

Zonas de Kramer
1	Cabeça e pescoço	4 a 8 mg/dL; média 6 mg/dL
2	Tronco até o umbigo	5 a 12 mg/dL; média 9 mg/dL
3	Hipogástrio até coxas	8 a 17 mg/dL; média 12 mg/dL
4	Braços, antebraços e pernas	11 a 18 mg/dL; média 15 mg/dL
5	Mãos e pés	> 15 mg/dL; média > 18 mg/dL

Fatores de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia neonatal grave e desenvolvimento de kernicterus:

• Níveis de bilirrubina total sérica ou plasmática pré-alta hospitalar > percentil 95 para a idade;
• Icterícia de início nas primeiras 24 horas de vida;
• Doença hemolítica devido à incompatibilidade sanguínea materno-fetal ou devido a defeitos enzimáticos ou inatos das hemácias;
• Idade gestacional entre 35 e 36 semanas;
• Irmãos que necessitaram de fototerapia previamente;
• Céfalo-hematoma pós-parto;
• Aleitamento materno exclusivo, principalmente se há dificuldades para o início do aleitamento e se há perda de peso excessiva nos primeiros dias de vida;
• Etnia asiática;
• Icterícia observada antes da alta hospitalar;
• Filho macrossômico de mãe diabética;
• Policitemia;
• Gênero masculino;
• Idade materna ≥ 25 anos.

Encefalopatia aguda pela bilirrubina evolui em três estágios:

• Fase inicial: sinais clínicos sutis, com presença de sonolência, embora o neonato seja despertável, hipotonia leve a moderada, sucção débil e choro agudo;
• Fase intermediária: febre, letargia com sucção pobre ou irritabilidade e agitação, dificuldade de consolo, hipertonia dos músculos extensores, inclusive com presença de opistótono à estimulação, rigidez, retrocolo e crise oculógira;
• Fase avançada: apneia, incapacidade de se alimentar, febre, crises convulsivas, estado semicomatoso que progride para o coma e a morte. Hipertonicidade com opistótono marcante. Choro inconsolável. Morte ocorre por crises convulsivas intratáveis ou insuficiência respiratória.

Para ler mais sobre icterícia neonatal, acesse no Whitebook: Condutas Pediátricas > Neonatologia > Icterícia Neonatal.