Fatores do pronto-socorro e o desenvolvimento de delirium 

O delirium pediátrico (DP) é uma manifestação clínica frequente de disfunção cerebral aguda em crianças criticamente doentes e está fortemente associado a desfechos adversos, incluindo ventilação mecânica (VM) prolongada, internação em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), custos hospitalares mais elevados, aumento das taxas de readmissão e mortalidade, além de comprometimento neurocognitivo após a alta. Embora a Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD) seja uma ferramenta de triagem validada e recomendada pelas diretrizes de 2022 da Society of Critical Care Medicine (SCCM), o diagnóstico permanece desafiador devido à variabilidade do desenvolvimento infantil e à alta prevalência dos subtipos hipoativo e misto, que juntos representam quase metade dos casos.  

Com base em dados de adultos que relacionam fatores de atendimento no pronto-socorro (PS) ao delirium, um estudo realizado na Mayo Clinic Children’s, Rochester, teve como objetivo avaliar a associação entre fatores não modificáveis ​​e potencialmente modificáveis ​​do PS e o desenvolvimento de DP nas 24 horas após a admissão na UTIP, bem como explorar as relações entre os escores da CAPD, o tempo de internação na UTIP, a gravidade da doença e a acuidade na triagem do PS.  

Metodologia 

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo conduzido em um PS e uma UTIP de um único centro, pertencente a um centro de referência terciário nos Estados Unidos. Não foram realizadas quaisquer intervenções. Foram incluídos pacientes com idade inferior a 18 anos que deram entrada no PS entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023, que necessitaram de internação direta na UTIP, e que apresentaram pelo menos um resultado positivo no rastreio de delirium nas 24 horas seguintes à admissão na UTIP. A escala CAPD já é realizada de rotina em todos os pacientes uma vez a cada turno de enfermagem de 12 horas. A presença de DP foi definida como uma pontuação maior ou igual a 9 na CAPD. 

Foram excluídos pacientes com Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) 4/5, aqueles que não atendiam aos critérios para avaliação da CAPD e/ou aqueles sem registro de CAPD nas 24 horas seguintes à admissão. A frequência das avaliações por meio da escala RASS dependia da condição do paciente, ocorrendo de uma vez por hora a cada 4 horas. Se um paciente foi admitido mais de uma vez durante o período do estudo, cada internação foi considerada uma observação separada.  

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Resultados 

Para a análise final, foram identificados 138 pacientes. No geral, 37% dos pacientes (51/138) desenvolveram DP nas primeiras 24 horas após a admissão. Somente 16% (8/51) dos casos de DP foram classificados como delirium hiperativo: a maioria foi identificada como subtipo hipoativo (53%, 27/51) e misto (31%, 16/51). A mediana de idade das crianças com DP foi de 2 anos. 

Os medicamentos administrados com maior frequência incluíram: anestésicos (23%, 32/138), benzodiazepínicos (27%, 37/138) e corticoides (26%, 36/138). Os diagnósticos mais frequentes foram: insuficiência respiratória/dificuldade respiratória (25%, 35/138), overdose intencional de medicamentos (15%, 21/138), bronquiolite (14%, 20/138), cetoacidose diabética (9%, 13/138) e convulsões (9%, 12/138).  

Na análise multivariável, os fatores associados a uma maior probabilidade de DP na UTIP foram: 

• Uso de VM (razão de chances [RC], 3,42, intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 1,09–10,78; p = 0,04); 
• Cateterismo urinário intermitente (RC, 3,7 [IC 95%, 1,21–11,30]; p = 0,02). 

Todos os pacientes que desenvolveram DP tiveram pelo menos um escore RASS registrado nas primeiras 24 horas de internação na UTIP. A pontuação inicial na escala CAPD correlacionou-se positivamente com o tempo de permanência na UTIP (r = 0,32; p < 0,01), com o escore do Pediatric Index of Mortality 3 (PIM 3) (r = 0,26; p < 0,01) e negativamente com o índice de gravidade de emergência (emergency severity index – ESI) no PS (r = –0,35; p < 0,01).  

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Conclusão: pronto-socorro e o desenvolvimento de delirium 

Na coorte estudada, o uso de VM e cateterismo urinário intermitente no PS se mostraram associados a uma maior probabilidade de desenvolvimento de DP nas 24 horas seguintes à admissão na UTIP. Ademais, o escore CAPD na UTIP apresentou correlação positiva com o tempo de internação na UTIP e com o escore PIM 3, mas correlação negativa com o ESI no PS.  

Comentário 

Estudo excelente, apesar das limitações referentes ao desenho retrospectivo e unicêntrico. A mensagem que ele deixa é da necessidade de continuidade entre PS e UTIP, da falta de triagem para DP no PS, sendo cruciais a triagem precoce e estratégias direcionadas para minimizar a disfunção cerebral em crianças criticamente doentes.