Distrofia muscular de Duchenne: caracaterísticas importantes

Em setembro de 2023, os departamentos científicos de Neurologia, Genética Clínica e Medicina do Sono (gestão 2022-2024) da Sociedade Brasileira de Pediatria publicaram, em conjunto, o documento científico “Distrofia Muscular de Duchenne”, resumido a seguir. 

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Características da Distrofia Muscular de Duchenne 

• Forma mais comum de miopatia na infância; 
• Uma das principais causas de perda de força e regressão motora em crianças; 
• Afeta cerca de 1 em 5.000 meninos nascidos vivos; 
• É tipicamente observada apenas em meninos por ser uma doença genética recessiva ligada ao cromossomo X; 
• Possui progressão temporal clara; 
• Sua patogenia envolve destruição muscular substituída por tecido fibro-adiposo;  
• Há aumento dos níveis séricos de enzimas musculares, como creatino-fosfoquinase (CPK) e enzimas hepáticas (estas enzimas podem indicar a doença antes mesmo do surgimento da sintomatologia); 
• Em uma criança com miopatia e aumento do CPK: pensar em DMD e encaminhar para um neuropediatra ou centro especializado; 
• A maioria dos pacientes evolui com miocardiopatia em algum momento; 
• A miocardiopatia é a principal causa de óbito na DMD. 

A evolução natural da Distrofia Muscular de Duchenne 

• Até 3 anos:  
  • Dificuldade para subir escadas e para correr; 
  • Marcha digitígrada (pés voltados para dentro); 
  • Panturrilhas com pseudo-hipertrofia; 
  • Tombos frequentes. 
• Entre 3 e 4 anos:  
  • Astenia em cintura pélvica em início; 
  • Hiperlordose em coluna lombar; 
  • Marcha anserina 
  • Sinal de Gowers; 
• Entre 6 e 8 anos:  
  • Astenia em cintura escapular em início; 
  • Entre 8 e 12 anos:  
  • Dano da marcha independente; 
• Entre 20 e 40 anos:  
  • Complicações cardiorrespiratórias levando à morte.

Aconselhamento genético 

• A DMD é causada por variantes patogênicas em um gene em Xp21.2-p21.1, ocasionando produção insuficiente da proteína distrofina. Consequentemente, o sarcolema da célula muscular é fragilizado com posterior destruição celular e lipossubstituição; 
• A herança do gene associado à DMD (na forma normal ou mutante patogênica) é transmitida conforme o modelo tradicional de herança ligada ao cromossomo X. A condição genética materna determina o risco de acometimento de irmãos; 
• A cada gestação, as mulheres com a mutação têm 50% de probabilidade de transmitir a variante patogênica para a prole; 
• Meninos que recebem a variante patogênica serão afetados. Meninas serão portadoras e poderão apresentar diferentes níveis de manifestações clínicas; 
• Raramente os homens com DMD têm filhos.  Entretanto, quando têm, todas as suas filhas portam a mutação e nenhum de seus filhos receberá a variante patogênica do gene DMD do pai. 

Atenção especial para: 

• Mulher que tem mais de um filho afetado e nenhum outro parente afetado: pode ou não estar em risco elevado de ter outro filho com DMD – o teste genético se aplica nesse caso; 
• Modelo tradicional de herança ligada ao X: se um homem for um caso simplex, isto é, o único membro afetado da família, a mãe pode ser heterozigota ou o homem afetado pode ter uma variante patogênica de DMD “de novo” (por “acidente genético” naquela gametogênese). 

Prognóstico e tratamento de complicações cardiorrespiratórias 

• Crianças e adolescentes com DMD: alto risco de mortalidade por insuficiência respiratória progressiva e disfunção miocárdica; 
• Nas últimas décadas, o manejo da DMD melhorou consideravelmente com a introdução de corticosteroides e terapias de assistência ventilatória e de otimização da função cardíaca: 
  • Ventilação mecânica não invasiva (VNI) e técnicas de assistência à tosse: têm sido cruciais para a prevenção e tratamento de complicações respiratórias, principalmente quando o paciente perde a capacidade de deambular; 
  • Frequentes avaliações da função pulmonar e estudos do sono podem auxiliar a terapia respiratória e evitar a hipoventilação noturna; 
  • Complicações cardíacas: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) ou bloqueadores β-adrenérgicos. Esses fármacos devem ser indicados com base na avaliação cardíaca funcional. Também são relevantes as intervenções para arritmias e a prevenção de tromboembolismo;  
• Uma abordagem interdisciplinar e a aplicação de estratégias terapêuticas o mais cedo possível são fundamentais para uma melhor qualidade de vida e para que esses pacientes consigam viver mais.

Tratamentos antigos e atuais 

• Objetivos: diminuir a velocidade de progressão da doença e controlar suas complicações; 
• Terapia motora: mantém as articulações com mobilidade satisfatória e ajuda a prevenir contraturas; 
• Pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne têm risco aumentado de apresentarem Transtorno do Déficit de Desatenção e Hiperatividade (TDAH), Deficiência Intelectual (DI) e do Espectro Autista (TEA); 
• Acompanhamento interdisciplinar: pediatra geral, neurologista pediátrico, endocrinologista pediátrico, paliativista, psiquiatra e fisioterapeuta, por exemplo, podendo o paciente ser encaminhado para serviços especializados. 

Corticoides 

• Prednisolona contínua diária: 0,75mg/kg/dia; 
• Prednisolona intermitente: 0,75mg/kg/dia por 10 dias. Pausas de 10 dias; 
• Deflazacort contínuo: 0,9mg/kg/dia.

Reposição de cálcio e de vitamina D 

• Devido ao risco de osteoporose pela baixa mobilidade e uso crônico de corticosteroides.

Tratamentos promissores atuais para aumentar a produção da distrofina 

• Exon skipping: De maneira complementar, os oligonucleotídeos antissenso (ONA) se conectam a uma sequência de pré-RNA mensageiro de éxons adjacentes às variantes patogênicas. Isso permite que a leitura do DNA salte estes éxons com defeito. Dessa forma, a distrofina é produzida, mas não completamente funcional. São suscetíveis a esse método cerca de 60% a 80% das variantes patogênicas na DMD, particularmente por skipping dos éxons 45 (Casimersen), 51 (Eteplirsen),e 53 (Golodirsen); 
• Ataluren (supressão de mutação nonsense): permitem a leitura do código genético, suprimindo a leitura da mutação de parada e possibilitando a produção de distrofina. 

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