Orientações sobre o manejo da constipação intestinal em crianças

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou, em abril de 2024, o Guia Prático de Orientação sobre o manejo da constipação intestinal (CI) em crianças. Pontos relevantes da publicação estão sintetizados a seguir. Observe que dividimos a produção da revisão em dois textos (parte 1 e parte 2) para melhor compreensão e didática.   

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Constipação intestinal 

O hábito intestinal infantil é notavelmente variável, diminuindo a frequência de evacuações com a idade: 

• Lactentes evacuam, em média, quatro vezes ao dia; 
• Crianças até dois anos, evacuam, em média, duas vezes; 
• Após os quatro anos de idade, geralmente, as crianças começam a evacuar uma vez ao dia.  

Distúrbios evacuatórios, incluindo CI, que podem ocorrer com ou sem incontinência fecal, são motivo de grande desconforto e preocupação tanto para os pequenos pacientes quanto para seus familiares, representando cerca de 3% das visitas pediátricas de rotina e até 25% em gastroenterologia pediátrica.

A CI funcional (CIF) é o diagnóstico mais comum, correspondendo a 95% dos casos em crianças, com uma prevalência global estimada em 9,5%, iniciando-se no primeiro ano de vida em 17% a 40% dos casos. Além disso, é crucial considerar a CI como um sintoma, que pode indicar diversas condições médicas, e não um diagnóstico por si só.  

Classificação da CI

• Aguda: Pode ser desencadeada por condições clínicas como doenças infecciosas, resultante da reduzida ingestão de alimentos e líquidos que leva ao ressecamento e diminuição do volume fecal. Geralmente, a função intestinal se normaliza com a melhora da condição clínica subjacente, porém, em alguns casos, pode evoluir para uma CIF; 
• Orgânica: O problema geralmente se manifesta na primeira infância e é identificado durante a avaliação clínica. Em crianças mais velhas, embora possível, é raro que a CI esteja associada a uma doença orgânica, sendo mais comum que se trate de CIF.

Sinais de alerta para constipação intestinal orgânica 

• Atraso na eliminação de mecônio (>48 horas após o nascimento);  
• Início no primeiro mês de vida; 
• Presença de outros sintomas extra intestinais (vômitos biliosos, febre, queda do estado geral); 
• Baixo ganho de peso e estatura;  
• Alterações ao exame neurológico ou ao exame da coluna lombar;  
• Presença de sangue nas fezes;  
• Presença de tufo de pelos na região sacral; 
• Presença de fístulas perineais.

Critérios de Roma IV (2016) para o diagnóstico de CIF em pediatria 

Para crianças de menores de quatro anos (dois ou mais dos critérios seguintes presentes por pelo menos um mês): 

• Duas ou menos evacuações por semana; 
• Retenção excessiva de fezes; 
• História de dor ou dificuldade nas evacuações; 
• Fezes com grande calibre; 
• Massa fecal no reto.

Crianças com controle esfincteriano – critério adicional: 

• Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana; 
• Fezes volumosas que podem obstruir o vaso sanitário.

Para crianças de quatro anos à adolescência (dois ou mais dos critérios seguintes presentes ao menos uma vez por semana por pelo menos um mês): 

• Duas ou menos evacuações no banheiro por semana; 
• Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana; 
• História de comportamento de retenção ou retenção voluntária excessiva de fezes; 
• História de dor ou dificuldade para evacuar; 
• História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário; 
• Grande massa fecal no reto.

Em todas as faixas etárias: 

• Deve haver critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável nos pacientes com idade superior a quatro anos; 
• Os sintomas não devem ser plenamente explicados por outra condição médica.

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Diagnósticos diferenciais que devem ser considerados em criança com constipação intestinal 

• Pseudoconstipação intestinal na vigência de aleitamento natural (5,1% no primeiro semestre de vida); 
• Disquesia do lactente (3,9% dos lactentes); 
• CIF (90%-95%); 
• CI por alergia à proteína de leite de vaca (APLV); 
• Doença celíaca; 
• CI secundária a lesões anais: 
  • Fissuras anais, ânus ectópico anterior, estenose e atresia anal; 
• CI induzida por drogas: 
  • Uso de medicamentos (fenitoína, imipramina, fenotiazina, codeína, sais de ferro); 
• CI secundária a doenças endócrinas e metabólicas: 
  • Hipotireoidismo, acidose tubular renal; 
• CI neurogênica: 
  • Doenças da medula espinhal (mielomeningocele) 
  • Paralisia cerebral; 
  • Doença de Hirschsprung (Canal anal e reto estreitos e quase vazios. Raramente, há esforço intenso para evacuar e incontinência fecal, pois as fezes são retidas acima do reto);
  • Pseudo-obstrução intestinal crônica.