Débito urinário e recuperação da função renal na lesão renal aguda pediátrica

A lesão renal aguda (LRA) é frequente em crianças criticamente enfermas, com uma prevalência de aproximadamente 27%, e muitas necessitam de terapia de substituição renal contínua (TSRC), para a qual prever a recuperação renal e a transição ideal para diálise em longo prazo permanece um desafio. Dados do registro WE-ROCK (Worldwide Exploration of Renal Replacement Outcomes Collaborative in Kidney Disease) mostram que a maioria dos pacientes pediátricos submetidos à TSRC apresenta eventos adversos (EA) renais graves em até 90 dias, e a falha na interrupção bem-sucedida da TSRC está associada a desfechos renais desfavoráveis, com o débito urinário emergindo como um potencial marcador de recuperação.  

Um estudo muito interessante publicado na Pediatric Critical Care Medicine teve como objetivo determinar se o débito urinário em momentos específicos após o início da TSRC está associado à independência da diálise até o 30º dia em crianças criticamente enfermas com LRA, já que decisões sobre acesso para diálise em longo prazo ou diálise peritoneal são frequentemente tomadas de 2 a 4 semanas após o início da TSRC.  

Metodologia 

O estudo consistiu em uma coorte retrospectiva e foi conduzido em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) em Tóquio, Japão. Não foram realizadas intervenções.  

Todos os pacientes pediátricos (do nascimento aos 16 anos de idade) que receberam TRSC de 1º de julho de 2014 a 30 de junho de 2023 foram triados para elegibilidade. Os pacientes elegíveis foram acompanhados por seis meses após o início da TRSC.  

Os critérios de exclusão foram:  

• Pacientes que recebiam cronicamente diálise de manutenção antes da TRSC;  
• Pacientes que foram submetidos à diálise por indicações não renais, como doenças metabólicas congênitas ou insuficiência hepática;  
• Pacientes que receberam diálise por disfunção renal e que não atendiam aos critérios para LRA; 
• Pacientes que iniciaram a diálise em outro hospital;  
• Pacientes com desfechos desconhecidos em 30 dias devido a óbito ou transferência para outra instituição.  

Para o diagnóstico de LRA, as diretrizes de prática clínica da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) foram aplicadas, com critérios específicos para recém-nascidos (RN) seguidos quando apropriado. Para a determinação do diagnóstico, foram utilizados o débito urinário ou a creatinina sérica.  

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Resultados 

Foram identificados 61 pacientes elegíveis, incluindo 16 pacientes que permaneceram dependentes de diálise 30 dias após o início da TRSC. Desses 16 pacientes, durante o período de acompanhamento de seis meses, cinco faleceram, dez permaneceram dependentes de diálise e o último paciente foi liberado da diálise três meses após o início da TRSC. No grupo independente, cinco dos 45 pacientes faleceram, mas nenhum necessitou iniciar diálise antes do óbito ou durante o período de acompanhamento. 

Algumas diferenças foram encontradas entre pacientes dependentes e independentes de diálise: a dependência foi associada a uma idade mais jovem, com mediana de 1 mês (intervalo interquartil [IIQ], 0–40 meses) versus 39 meses (6–90 meses; p = 0,03), além de menor peso, com mediana de 4,0 kg (2,7–11,2) versus 13,9 kg (6,4–20,0) e altura, com mediana de 53 cm (48–87) versus 94 cm (63–117). 

A dependência de diálise foi associada a menor débito urinário nos dias 3, 7, 14 e 21 após o início da TRSC, em comparação com os pacientes independentes de diálise. Além disso, quando comparada à dependência da diálise, independência foi associada a uma produção mediana (IIQ) de urina (mL/kg/h) mais alta em cada ponto de tempo: 

• Dia 3: 0,3 [0,1–1,6] vs. 0,0 [0–0,2]; p = 0,001;
• Dia 7: 1,3 [0,4–2,0] vs. 0,0 [0–0,1]; p < 0,001;  
• Dia 14: 1,8 [1,0–3,5] vs. 0,0 [0–0]; p < 0,001;  
• Dia 21: 2,1 [1,1–3,0] vs. 0,0 [0–0]; p < 0,001.  

Para identificar a independência de diálise no 30º dia após o início da TRSC com base no débito urinário no 14º dia, a área sob a curva ROC (AUROC com intervalo de confiança de 95% [IC 95%]) foi de 0,96 (IC de 95%, 0,88–1,00). Essa AUROC foi superior à do 7º dia (0,88 [IC de 95%, 0,77–0,99]; p = 0,009), utilizando o teste de DeLong. Ademais, no 14º dia, a probabilidade pós-teste aumentou para 97% (com uma probabilidade pré-teste de independência de diálise de 71%) quando se utiliza um débito urinário de teste igual ou superior a 0,41 mL/kg/h. A análise de sensibilidade com a exclusão de RN mostrou resultados semelhantes.  

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Conclusão: recuperação da função renal na lesão renal aguda pediátrica 

O estudo concluiu que o débito urinário apresenta potencial para ser um preditor de independência de diálise no 30º dia após o início da TRSC para LRA em UTIP. Dessa forma, esse parâmetro pode auxiliar a equipe na tomada de decisões clínicas mais precoces em relação ao planejamento de diálise em longo prazo e também ao aconselhamento familiar. Contudo, há necessidade de coortes multicêntricas maiores.  

Comentário 

O desenho retrospectivo de centro único e tamanho amostral pequeno acaba limitando o estudo, mas o interessante é que os pesquisadores avaliaram uma abordagem baseada na trajetória da recuperação renal que muda a tomada de decisões e fornece bases importantes para um estudo de validação multicêntrica e uma possível integração com biomarcadores emergentes. O débito urinário se mostrou como um marcador simples, objetivo e de acesso à beira-leito que pode auxiliar na definição de prognósticos mais precoces, no aconselhamento familiar e no planejamento do acesso à diálise prolongada.