Cetamina IV em emergência pediátrica: segurança na sedação

Por mais de 30 anos, a cetamina tem sido o sedativo parenteral mais utilizado em procedimentos de emergência pediátrica, com perfil de segurança e eficácia bem estabelecido. Atualmente, as diretrizes clínicas são baseadas, em grande parte, em uma revisão sistemática de 2009 com 8.282 crianças. Entretanto, desde então, diversos estudos observacionais de grande porte ampliaram substancialmente a base de evidências sobre o tema. 

Uma revisão sistemática publicada no Annals of Emergency Medicine traz atualizações sobre as evidências disponíveis em relação à cetamina. O estudo analisa os achados desses estudos de maior porte para refinar as estimativas de segurança, orientar a prática clínica e direcionar pesquisas futuras. 

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Como a revisão selecionou os estudos pediátricos? 

Green e Roback, pesquisadores na área de sedação para procedimentos em pediatria, conduziram uma revisão sistemática de estudos incluindo ≥250 pacientes que receberam cetamina intravenosa (IV) em pronto-socorro (PS), publicados após uma revisão sistemática de 2009. 

Com exceção de resumos de congressos, foram incluídos estudos relatando qualquer formato de pesquisa com descrições originais de pacientes pediátricos com menos de 21 anos recebendo cetamina, ou seu isômero, a esketamina, para sedação em procedimentos no PS ou em outros ambientes fora do centro cirúrgico, e que relataram a frequência de um ou mais eventos adversos associados. Estudos nos quais a cetamina foi coadministrada com opioides adjuvantes, benzodiazepínicos ou dexmedetomidina também foram incluídos. 

Foram excluídos estudos com menos de 250 participantes e relatos em que as indicações para o uso de cetamina eram diferentes da sedação para procedimentos em PS, como distúrbios comportamentais, condições psiquiátricas, intubação endotraqueal, sedação para ventilação mecânica e administração exclusivamente para analgesia. 

Também foram excluídos estudos que avaliaram cetamina e propofol combinados, “ketofol”, pois o propofol é normalmente usado como principal sedativo, com a cetamina como adjuvante. Ademais, os perfis de eventos adversos do ketofol espelham os do propofol, não sendo representativos da cetamina. 

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Eventos adversos foram raros nos estudos avaliados 

Foram identificados 20 estudos elegíveis, com um total de 67.871 pacientes pediátricos. Não foram encontrados relatos de desfechos adversos permanentes, déficits neurológicos ou óbitos. 

Os pesquisadores descreveram uma estimativa de frequência agrupada de outros desfechos sentinela de 0,0087% (intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 0,003%-0,020%), ou 1 a cada 11.558 sedações para procedimentos. Esses eventos eram: intubação traqueal, bloqueio neuromuscular, compressões torácicas, aspiração e uso de drogas vasoativas. 

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Fatores associados a maior risco merecem atenção 

Em 0,34% dos casos, foram descritos eventos adversos graves, definidos como os desfechos sentinela já descritos, além de ventilação com pressão positiva, via aérea oral, administração de fluidos IV em bolus, sedação insuficiente, escalonamento do tratamento ou hospitalização. 

Três preditores de eventos adversos graves foram identificados: idade ≥10 anos, infecção das vias aéreas superiores (IVAS) e uso concomitante de opioides. A magnitude do efeito desses fatores foi modesta. Entretanto, os pesquisadores estimaram que ocorra um evento adverso grave adicional para cada 103 sedações com cetamina em pacientes com idade ≥10 anos; 110 sedações com cetamina em pacientes com IVAS; e 156 sedações com cetamina quando há administração concomitante de opioides. 

Por outro lado, o estado físico do paciente segundo a classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) e o uso concomitante de benzodiazepínicos não foram identificados como preditores de eventos adversos graves. 

O que essa revisão acrescenta à prática no PS pediátrico? 

Esta revisão sistemática sobre eventos adversos associados à cetamina IV em pronto-socorro pediátrico constatou que os eventos sentinela mais graves foram extremamente raros, com frequência estimada de 1 em 11.558 atendimentos de sedação. Esse achado reforça o perfil de segurança da cetamina para sedação em procedimentos em crianças, conforme os dados avaliados na revisão.