39° Congresso Brasileiro de Pediatria: Farmacodermias

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Um dos temas abordados no 39° Congresso Brasileiro de Pediatria foi farmacodermias, pelo palestrante Dr. Jandrei Rogério Markus, de Tocantins. Tópicos importantes destacados por Dr. Jandrei:

• Um dos grandes problemas das farmacodermias é a falta de notificação. A notificação de farmacodermias não é obrigatória e os laboratórios, na grande maioria das vezes, não são comunicados quando há hospitalização ou reação medicamentosa em pacientes internados;
• O diagnóstico de farmacodermias é clínico. Em geral, o diagnóstico é feito da seguinte forma: o paciente apresentou reação a um determinado medicamento e ele é suspenso. No entanto, a grande dúvida é se realmente esta reação foi devido ao medicamento ou era uma manifestação cutânea que o paciente já iria desenvolver sem utilizá-lo. O fármaco acaba sendo retirado da prescrição e o paciente é então rotulado como alérgico a esta droga, tendo implicações ao longo de toda a vida do indivíduo;
• Crianças evoluem com muito mais farmacodermias do que adultos, além de apresentarem formas mais graves, incluindo sintomas sistêmicos. No entanto, apesar da frequência elevada em crianças, a letalidade é rara. Em geral, as farmacodermias em pediatria ocorrem por uma combinação entre o medicamento, fatores genéticos do paciente e o agente infeccioso. Essa reação não se repete em outro momento, mas o paciente pode acabar sendo rotulado como alérgico;
• O médico deve estar sempre atento em relação à prescrição de inúmeros medicamentos simultaneamente, pois podem levar a complicações graves;
• Rash por antibióticos ocorre em cerca de 7,3% das crianças que fazem uso desta classe medicamentosa. Um dos antibióticos mais implicados no surgimento de reações cutâneas é o cefaclor, que está em desuso em diversos países por apresentar sensibilidade um pouco alterada;
• Como avaliar a criança com farmacodermias?

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O primeiro passo é colher uma história atual adequada, com todos os dados possíveis da etiologia atual e da história patológica pregressa. Avaliar a presença de alterações sistêmicas, como febre, mal-estar, linfonodos e outras repercussões irão ajudar na categorização entre reações simples ou complexas. Descrever as lesões cutâneas.

O segundo passo é avaliar a exposição ao medicamento: fazer um relatório bem detalhado sobre todos os medicamentos que foram utilizados pelo paciente nas oito semanas anteriores ao surgimento das lesões: medicamentos naturais, chás, vitaminas, florais etc (a maioria das farmacodermias ocorre em 1 a 7 semanas).  Qualquer uso é válido, basta uma única dose para o desenvolvimento da farmacodermias, que pode ser na evolução de uma doença vigente.

O terceiro passo é atentar para os diagnósticos diferenciais, na tentativa de descartar a farmacodermia.

O quarto passo consiste nos exames laboratoriais: hemograma completo, função hepática e função renal. Esses exames, muitas vezes, são associados a uma biópsia. Nem sempre a biópsia pode afirmar com plenitude que uma reação cutânea foi medicamentosa e, muito menos, qual o medicamento que ocasionou esta reação. Mas, às vezes, é de bastante utilidade, mostrando que houve reação medicamentosa.

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O quinto passo é realizar buscas na literatura – o palestrante recomenda o livro Litt’s Drug Eruption and Reaction Databas e buscas pelo Medline através do Pubmed – Quadro 1.

A confirmação da farmacodermias nunca é feita com 100% de certeza. Se houve uma relação temporal o diagnóstico é possível. Se houve uma relação temporal associada a uma reação conhecida (descrita na literatura), com melhora após a suspensão do medicamento, o diagnóstico é provável. Se todos estes fatores também estiverem associados a uma piora da sintomatologia quando o medicamento é reintroduzido, o diagnóstico é altamente provável. 

As farmacodermias podem ser divididas em simples ou benignas (quando não há sintomas sistêmicos e há resolução com a suspensão do fármaco) e complexas ou severas (com alta mortalidade e requerem hospitalização). 

Dentre as farmacodermias simples, estão: 

• Exantema: mais comum. Erupções maculopapulares;
• Urticária: requer sensibilização anterior (mediada por IgE);
• Pustular: pouco comum. Ocorre em pacientes que usam esteroides, anabolizantes ou medicamentos inalatórios contendo corticoides (na face). Estimulam a produção de acne, de localização e aspecto diferente da acne comum.
• Bolhas: pouco comum no geral. Ocorre em 12% de crianças com artrite reumatoide juvenil, pelo uso de anti-inflamatórios.

Formas complexas:

• DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): forma de reação cutânea relacionada à eosinofilia. Apresenta taxa de mortalidade de aproximadamente 10%, portanto há risco de vida. O hemograma é caracterizado pela presença de linfócitos atípicos e, principalmente, a eosinofilia, que é característica da síndrome. Febre, mal-estar, aumento de linfonodos (podendo ocorrer linfangite e linfadenite). Na evolução, surge o exantema, inicialmente cefálico, mas que evoluiu para difuso;
• Diagnósticos diferenciais de DRESS: formas bolhosas – NET (Necrose Epidérmica Tóxica) e Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). Quanto maior a extensão acometida, maior a mortalidade. Associam-se a antiepilépticos, sulfonamidas e Micoplasma. O palestrante enfatizou que há dados na literatura que relatam que tanto a NET como a SSJ em crianças são devidos a quadros infecciosos em 50% dos casos e o tratamento, portanto, é questionável. Por exemplo, se a causa for infecciosa, o tratamento com base em corticoides (imunossupressores) pode piorar o prognóstico, podendo culminar em óbito;
• Forma urticariforme complexa: considerada reação do tipo doença do soro. Apresenta eosinofilia, febre, mal estar, dor em orofaringe, artralgia e linfonodopatias;
• AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis): forma pustular generalizada. O paciente inicia um quadro de febre, evoluindo para pústulas difusas pelo corpo, não foliculares. Raro na pediatria. Relacionado a aminopenicilinas e paracetamol.

Farmacodermias em geral apresentam febre e linfonodopatias. Atentar  para estas manifestações clínicas durante a avaliação clínica.

O palestrante destacou a necessidade de se conversar com os pais de crianças em uso de antiepilépticos sobre a possibilidade de apresentarem farmacodermias graves.

Por fim, citou o recente texto do médico Aaron Carrol publicado em julho no JAMA Forum. O texto fala sobre o excesso de avisos que os pediatras recebem diariamente e da necessidade de se concentrar as informações para não dessensibilizar o médico, evitando a fadiga de alerta sobre reações adversas a medicamentos.