Rivaroxabana versus aspirina na profilaxia em artroplastia: melhor estratégia? 

A profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) após artroplastia total de quadril e joelho é um dos pilares do cuidado perioperatório. A rivaroxabana, um anticoagulante oral direto, é amplamente utilizada e demonstrou superioridade em relação à heparina de baixo peso molecular na prevenção de TEV, embora com potencial aumento do risco de sangramento.  

A aspirina, por sua vez, é um antiagregante plaquetário barato, de fácil administração e que vem ganhando espaço na profilaxia estendida. O estudo EPCAT II já havia demonstrado que rivaroxabana por cinco dias seguida de aspirina é tão eficaz e segura quanto rivaroxabana isolada. Mas seria a aspirina isolada, desde o início, uma estratégia igualmente eficaz? 

O ensaio clínico randomizado EPCAT III, conduzido por pesquisadores canadenses liderados por Sudeep Shivakumar, foi desenhado para responder exatamente a essa pergunta.  

Principais métodos utilizados 

O estudo incluiu 5.429 pacientes submetidos a artroplastia total eletiva de quadril ou joelho em 15 centros canadenses, randomizados para receber aspirina isolada (81 mg/dia) ou rivaroxabana (10 mg/dia) por cinco dias seguida de aspirina (81 mg/dia) por mais 9 dias (joelho) ou 30 dias (quadril).  

O desfecho primário de eficácia foi a ocorrência de TEV sintomático (TVP proximal ou EP) em 90 dias; o desfecho primário de segurança foi sangramento maior ou clinicamente relevante não maior. O estudo foi publicado em 2026 no New England Journal of Medicine. 

A aspirina isolada é não inferior à rivaroxabana seguida de aspirina? 

Sim, e com margem ampla. No grupo aspirina isolada, o TEV ocorreu em 13 de 2.718 pacientes (0,48%); no grupo rivaroxabana-aspirina, em 12 de 2.647 (0,45%). A diferença de risco foi de 0,02 pontos percentuais (IC95% -0,34 a 0,39), com p < 0,001 para não inferioridade. A margem de não inferioridade foi de 0,7 pontos percentuais, e o limite superior do IC (0,39) ficou bem abaixo dela. 

Em outras palavras, a aspirina isolada foi tão eficaz quanto a estratégia que começava com rivaroxabana, e com uma diferença absoluta de apenas 0,02%, um achado robusto que sustenta a prática de usar aspirina desde o início em pacientes de risco padrão. 

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E a segurança? A aspirina isolada sangra menos? 

Houve uma tendência a menos sangramento no grupo aspirina isolada, embora sem significância estatística. Eventos de sangramento maior ou clinicamente relevante não maior ocorreram em 1,66% (45/2.718) no grupo aspirina e em 2,04% (54/2.647) no grupo rivaroxabana-aspirina, diferença de -0,38 pontos percentuais (IC95% -1,11 a 0,34).  

Sangramento maior ocorreu em 0,44% (12/2.718) versus 0,30% (8/2.647), diferença de 0,14 pp (IC95% -0,19 a 0,46). A ausência de diferença significativa sugere que ambas as estratégias são seguras, com uma leve vantagem numérica para a aspirina isolada. 

Os resultados se aplicam a todos os pacientes? 

A maioria dos pacientes (96,6%) foi classificada como de risco padrão pelo modelo STOP-VTE (escore < 3), que considera idade, IMC, comorbidades e histórico de TEV. Apenas 3,4% eram de alto risco (escore ≥ 3).  

Para pacientes de risco padrão, a aspirina isolada é uma opção validada. Para pacientes de alto risco, a evidência é menos robusta, embora as análises de subgrupo não tenham mostrado diferença clínica aparente, o número de pacientes nessa categoria foi pequeno e o estudo não foi dimensionado para avaliar não inferioridade nesse subgrupo. 

Qual a importância clínica desse estudo? 

O EPCAT III preenche uma lacuna importante: ele demonstra que a aspirina utilizada isoladamente, uma medicação de baixo custo, disponível mundialmente e com excelente adesão, é uma alternativa não inferior à combinação rivaroxabana seguida de aspirina para a profilaxia do TEV após artroplastia. Isso simplifica o regime, reduz custos e evita a exposição desnecessária a anticoagulantes orais diretos em pacientes de risco padrão. 

Este estudo sugere que na maioria dos pacientes submetidos a artroplastia eletiva de quadril ou joelho, a aspirina isolada (81 mg/dia) pode ser a primeira escolha para profilaxia do TEV, com eficácia comprovada e perfil de segurança favorável.  

A decisão sobre qual medicação escolher deve ser individualizada, considerando o risco tromboembólico e hemorrágico de cada paciente, mas a aspirina isolada agora tem o respaldo de um grande ensaio clínico randomizado de não inferioridade publicado em uma importante revista científica. 

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